KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com

Nomor : TU.01.01/VI.14/ 784/2017 12 Juli 2017

Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Komplek RSU Palembang, JL. Jend Sudirman, km 3, 5

Sehubungan surat Saudara Nomor : 440/1502/Kes/VII/2017 tanggal 3 Juli 2017

tentang permohonan survei akreditasi Puskesmas di Kabupaten Musi Rawas Utara, Provinsi
Sumatera Selatan, dengan ini Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini
untuk melaksanakan survei di Puskesmas Karang Jaya (P1613020101), Kecamatan Karang
Jaya, pada tanggal 18 -22 Juli 2017, dengan narahubung dr. Henny / 08116649101

SURVEIOR
NO NAMA DOMISILI NO.HP
BIDANG
Merta Sastra, SKM, MPH Administrasi
1 SUMBAR 08126784771
(KETUA) Manajemen

2 Darmawansyah, SKM, M.Si UKM BENGKULU 81368254303

3 dr. Faisal, MM UKP BENGKULU 081272690828

Tim surveyor akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan laporan survei
paling lama satu minggu setelah kegiatan survei berakhir ke alamat email
laporansurveikafktp@gmail.com.

Tim Surveior hanya bertugas sebagai pengumpul data dan informasi serta bekerja
sesuai dengan kode etik yang telah ditetapkan. Keputusan kelulusan Akreditasi FKTP
merupakan kewenangan dari Komisi Akreditasi FKTP. Apabila tim surveior melanggar kode
etik, dapat menghubungi :

Komisi Akreditasi FKTP

Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Telp. 08111688099
Kementerian Kesehatan RI
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Utara, Provinsi Sumatera Selatan
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP