KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

Nomor : TU.01.01/VI.14/ 355/2018 28 Juni 2018

Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Jl. Ahmad Yani No 118 Gayungan, Kota Surabaya, 60231

Sehubungan surat Saudara Nomor : 445/7436/102./2018 tanggal 4 Juni 2018 tentang

permohonan survei akreditasi Puskesmas di Kabupaten / Kota Pasuruan, Provinsi Jawa Timur,
dengan ini Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini untuk melaksanakan
survei di Puskesmas Nguling (P3514240101), Kecamatan Nguling, pada tanggal 17-21 juli 2018,
dengan narahubung dr. SYAIFUL ANAM, SE / 08123048269.

SURVEIOR
NO NAMA DOMISILI NO.HP
BIDANG
Wahida Nurusshobah, SKM, Administrasi 087863981839/082
1 NTB
M.Kes (KETUA) Manajemen 359039181

2 dr. Hj. Sri Zubaidah UKM JATENG 081325545251

3 dr. H Erwan Hidayat, MPH UKP JABAR 081319129226

Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan Laporan scoring,
rekomendasi dan Foto Puskesmas terbaru tampak gedung depan berbentuk softcopy paling
lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir ke alamat email
laporansurveikafktp@gmail.com atau www.siaf.kemkes.go.id.
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Wajib mengikuti tata tertib atau rambu rambu
pelaksanaan survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan mengisi form evaluasi
dikirimkan melalui email evaluasisurveiorkafktp@gmail.com dan www.siaf.kemkes.go.id.
paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir
Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang bekerja sesuai dengan kode etik yang telah ditetapkan. Keputusan
kelulusan Akreditasi FKTP merupakan kewenangan dari Komisi Akreditasi FKTP. Apabila tim
surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi :
Komisi Akreditasi FKTP
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Telp. 08111688099
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Pasuruan, Provinsi Jawa Timur
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP