KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No.29, Gedung D Lantai 3 ruang D3.06, Joharbaru, Jakarta Pusat 10560
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
website : www.siaf.kemkes.go.id

Nomor : YM.02.01/VI.14/159/2019 11 Juni 2019

Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
Jl. Rm Noor Admadibrata No.8, Telanaipura, Kota Jambi, Jambi 36100

Sehubungan surat Saudara Nomor : S-1452/Diskes-4.1/V/2019 tanggal 27 Mei 2019, dengan ini Ketua eksekutif Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, memberi tugas kepada :

NO NAMA BIDANG JABATAN DOMISILI NO.HP

1 drg. Bambang Ristiono, M.Kes ADMEN ANGGOTA KOTA PADANG 081266077065

2 drg. Afiansyah, M.Kes UKM ANGGOTA KOTA MEDAN 08116133107

3 dr. Lisa Marniyati, MKM UKP KETUA KOTA PALEMBANG 081368090992

Untuk melaksanakan Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama pada :

FKTP : LUBUK LANDAI
Registrasi : P1509041101 (1011530)
Jenis survei : Perdana
Alamat : Ds. Lubuk Landai, Kec. Tanah Sepenggal, Bungo,
Provinsi Jambi
Tanggal : 24 - 28 Juni 2019
Narahubung : H. Ibrahim, SKM 0813 66494446
Primades, SKM, M.Kes 0812 74280290

Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Bagi surveior :
1. Menggunakan Standar Nasional Akreditasi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015
2. Wajib mentaati kode etik surveior.
3. Memberikan bimbingan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
4. Memberikan laporan Survei Akreditasi paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan Survei Akreditasi kepada Sekretariat Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) laporansurveikafktp@gmail.com atau www.siaf.kemkes.go.id
5. Dilarang menerima uang maupun barang dalam bentuk apapun dari FKTP, Dinas Kesehatan dan pihak terkait, selain yang menjadi haknya
sebagai surveior akreditasi FKTP.

Bagi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;

1. Memastikan pihak FKTP telah memiliki akun dan berhasil masuk ke SIAF untuk dapat mengunduh Rekomendasi hasil survei.
2. Wajib mengikuti tata tertib pelaksanaan survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
3. Apabila tim surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi KAFKTP Telpon : 08111688099. Atau bisa bersurat resmi dikirimkan ke
alamat email laporanetikkomisifktp@gmail.com.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Bungo, Provinsi Jambi
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP