KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No.29, Gedung D Lantai 3 ruang D3.06, Johar baru, Jakarta Pusat 10560
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

Nomor : TU.01.01/VI.14/2421/2018 07 November 2018

Lampiran : Satu Berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara

Sehubungan surat Saudara Nomor : 800/3857 tanggal 23 Oktober 2018 tentang permohonan survei
akreditasi Puskesmas di Kabupaten / Kota Bombana, Provinsi Sulawesi Tenggara, dengan ini Komisi
Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini untuk melaksanakan survei di Puskesmas Poleang
Timur (P7406050101), Kecamatan Poleang Timur, pada tanggal 14-18 November 2018, dengan
narahubung puskesmas : Jamaluddin / 085399547979. Dan narahubung dinas kesehatan : Nasruddin /
081354882802

NO NAMA SURVEIOR DOMISILI NO.HP

BIDANG
1 Susilo Budisantoso SKM, M.Kes ADMEN KOTA PALU 0811451096 &
085756325354
2 dr. Yohannis Tappang M.Kes UKM SERAM BAGIAN 082197655555
BARAT
3 dr Anak Agung Dwi Wulantari S.Ked, UKP KOTA DENPASAR 08123853679
M.Si
( Ketua )
Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan Laporan scoring, rekomendasi
dan Foto Puskesmas terbaru tampak gedung depan berbentuk softcopy paling lama 1 (satu) minggu
setelah kegiatan survei berakhir ke alamat email laporansurveikafktp@gmail.com atau
www.siaf.kemkes.go.id.
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Wajib mengikuti tata tertib atau rambu rambu pelaksanaan
survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan mengisi form evaluasi dikirimkan melalui
www.siaf.kemkes.go.id. paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir, pemesanan tiket
dilakukan setelah dilakukan koordinasi dengan narahubung dinas kesehatan kabupaten / kota..
Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama yang bekerja sesuai dengan kode etik yang telah ditetapkan. Keputusan kelulusan Akreditasi
FKTP merupakan kewenangan dari Komisi Akreditasi FKTP. Apabila tim surveior melanggar kode etik,
dapat menghubungi :
Komisi Akreditasi FKTP
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Telp. 08111688099
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Bombana, Provinsi Sulawesi Tenggara
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP