KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

Nomor : TU.01.01/VI.14/ 176/2018 3 Mei 2018

Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Jl. Ahmad Yani No 118 Gayungan, Kota Surabaya, 60231

Sehubungan surat Saudara Nomor : 445/5620/102,4/2018 tanggal 24 April 2018 tentang

permohonan survei akreditasi Puskesmas di Kabupaten / Kota Sumenep, Provinsi Jawa Timur,
dengan ini Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini untuk melaksanakan
survei di Puskesmas Raas (P3529220101), Kecamatan Raas, pada tanggal 5 - 10 mei 2018,
dengan narahubung H. Hermanto, S.Kep, Ns / 081332514647.

SURVEIOR
NO NAMA DOMISILI NO.HP
BIDANG
Administrasi
1 Didik Rijadi, SKM., M.Kes JATIM 0812 1627 5844
Manajemen

dr. H. Kus Sularso, M. Kes

2 UKM JATENG 08122916543
(KETUA)

3 dr. Marwan Siddik UKP JABAR 08112138112.

Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan Laporan scoring,
rekomendasi dan Foto Puskesmas terbaru tampak gedung depan berbentuk softcopy paling
lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir ke alamat email
laporansurveikafktp@gmail.com atau www.siaf.kemkes.go.id.
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Wajib mengikuti tata tertib atau rambu rambu
pelaksanaan survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan mengisi form evaluasi
dikirimkan melalui email evaluasisurveiorkafktp@gmail.com dan www.siaf.kemkes.go.id.
paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir
Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang bekerja sesuai dengan kode etik yang telah ditetapkan. Keputusan
kelulusan Akreditasi FKTP merupakan kewenangan dari Komisi Akreditasi FKTP. Apabila tim
surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi :
Komisi Akreditasi FKTP
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Telp. 08111688099
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Sumenep, Provinsi Jawa Timur
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP