KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No.29, Gedung D Lantai 3 ruang D3.06, Johar baru, Jakarta Pusat 10560
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

Nomor : TU.01.01/VI.14/ 1723/2018 10 Oktober 2018

Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Jl. Pasteur No. 25, Bandung

Sehubungan surat Saudara Nomor : 441/1968/DINKES/IX/2018 tanggal 14 September

2018 tentang permohonan survei akreditasi Puskesmas di Kabupaten / Kota Cianjur, Provinsi
Jawa Barat, dengan ini Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini untuk
melaksanakan survei di Puskesmas Pusakasari (P3203011201), Kecamatan Leles, pada tanggal
14 - 18 Oktober 2018, dengan narahubung puskesmas : Mukarom, A.Md.Kep / 085854164584.
Dan narahubung dinas kesehatan : Sinora Kristie, SKM / 082120712912 / 081912055375

SURVEIOR
NO NAMA DOMISILI NO.HP
BIDANG
Administrasi
1 Hasrin Harahap, SKM (KETUA) BANTEN '081381062766
Manajemen

Philipus Benysius Wisang, 081236201882

2 UKM NTT
SKM.,M.Sc 081236201882
dr. H. Nanang Sugianto,
3 UKP JATIM 08123458333
M.MRS

Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan Laporan scoring,
rekomendasi dan Foto Puskesmas terbaru tampak gedung depan berbentuk softcopy paling
lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir ke alamat email
laporansurveikafktp@gmail.com atau www.siaf.kemkes.go.id.
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Wajib mengikuti tata tertib atau rambu rambu
pelaksanaan survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan mengisi form evaluasi
dikirimkan melalui www.siaf.kemkes.go.id. paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei
berakhir, pemesanan tiket dilakukan setelah dilakukan koordinasi dengan narahubung dinas
kesehatan kabupaten / kota.
Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang bekerja sesuai dengan kode etik yang telah ditetapkan. Keputusan
kelulusan Akreditasi FKTP merupakan kewenangan dari Komisi Akreditasi FKTP. Apabila tim
surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi :
Komisi Akreditasi FKTP
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Telp. 08111688099
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Cianjur, Provinsi Jawa Barat
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP