KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com

Nomor : TU.01.01/VI.14/ 2286/2017 24 Oktober 2017

Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Piere Tendean No. 24, Semarang 50131

Sehubungan surat Saudara Nomor : 449.1/6708/5 tanggal 19 Juli 2017 tentang

permohonan survei akreditasi Puskesmas di Banjarnegara, Provinsi Jawa Tengah, dengan
ini Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini untuk melaksanakan survei
di Puskesmas Pejawaran I (P3304150101), Kecamatan Pejawaran, pada tanggal 29 Oktober
- 2 November 2017, dengan narahubung Khusnul Khotimah,SSiT,Mkes / 085726091165

SURVEIOR
NO NAMA DOMISILI NO.HP
BIDANG
Administrasi 08164885325,
1 Sutedjo, SKM, M. Kes JATENG
Manajemen 081236862746

2 dr. Sakkar, MARS (KETUA) UKM PUSAT '081387999139

3 dr. Henny Indriyanti. M.Kes UKP JATENG 081325127111

Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan :

1. Laporan survei dan presentasi Kepala Puskesmas
2. Aplikasi Survei
3. Self Assesment akhir dari pendamping
4. Foto Puskesmas terbaru tampak gedung depan
Berkas berbentuk softcopy dan dikirmkan paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei
berakhir ke alamat email laporansurveikafktp@gmail.com.

Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerjasesuai dengan kode etik yang telah
ditetapkan. Keputusan kelulusan Akreditasi FKTP merupakan kewenangan dari Komisi
Akreditasi FKTP. Apabila tim surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi :

Komisi Akreditasi FKTP

Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Telp. 08111688099
Kementerian Kesehatan RI
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Banjarnegara, Provinsi Jawa Tengah
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP