Nomor Jaminan : 000161.CLP.PHD.SJ.

0722 Jakarta, 01 Agustus 2022

Nomor Registrasi : 000161
Rumah Sakit : Klinik Ratulangi Medical Center
Alamat : Jl. Dr. Sam Ratulangi No. 28, Makassar, Sulawesi
selatan, Indonesia
Kepada : Bag MCU

Perihal: Jaminan Biaya Medical Check Up

Dengan Hormat,

Dengan ini kami menyatakan memberikan Jaminan Biaya Medical Check Up kepada Rumah Sakit yang disebut di atas,
untuk Pasien :

NO NOAPP NAMA NPP TGL LAHIR USIA PLAN BENEFIT FLEXBEN SISA BENEFIT
1 205266 AHMAD FAKHRI HIDAYAT P020524 07-Sep-69 52 1A Rp 3,400,000 TIDAK Rp 3,400,000
2 205270 MUH. SYAHRIR P023549 14-Jun-69 53 1B Rp 3,400,000 TIDAK Rp 3,400,000
3 205278 MUHAMMAD RIZAL N P027643 28-Jun-76 46 1B Rp 3,400,000 TIDAK Rp 3,400,000
4 205280 HASRUL P033465 24-Apr-79 43 1B Rp 3,400,000 TIDAK Rp 3,400,000
5 205274 GOGOT SUGIAWAN P021675 02-May-70 52 1B Rp 3,400,000 TIDAK Rp 3,400,000
6 205267 EKA WAHYUNI P019869 26-Jul-70 52 2A Rp 1,500,000 TIDAK Rp 1,500,000
7 205268 YOSAFAT RERUNG P020031 22-May-68 54 2A Rp 1,500,000 TIDAK Rp 1,500,000
8 205269 SAMUEL TUMONGLO P022371 25-May-68 54 2A Rp 1,500,000 TIDAK Rp 1,500,000
9 205279 SLAMET RIANTO P028157 10-Feb-73 49 2A Rp 1,500,000 TIDAK Rp 1,500,000
10 205281 SRI WAHYU F P035562 24-Feb-85 37 2A Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
11 205282 FAJAR ZULHIJAH W P035563 25-Aug-85 37 2A Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
12 205283 ANDI IRMA SAVITRI P035564 29-May-85 37 2A Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
13 205260 ANDI ANDRIANI B P035565 13-Aug-85 37 2A Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
14 205261 MURZAL MUCHTAR P039468 14-Jun-88 34 2A Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
15 205262 SRIWANA P042035 07-Mar-83 39 2A Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
16 205264 A UMIATY RESKI A P044313 29-Nov-88 34 2A Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
17 205254 ALIMUDDIN SANRE P046651 02-Jul-86 36 2A Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
18 205255 IRWAN PRIYANTO P046670 12-May-89 33 2A Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
19 205272 ROSITA P051604 10-Nov-87 34 2A Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
20 205277 SUDIRMAN SYAH P039500 09-Jun-86 36 2A Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
21 205256 NURFAJRI SIDDIK P046682 20-Oct-86 36 2A Rp 1,100,000 IYA Rp 1,100,000
22 205265 AHRAENI RADJAB P046648 07-Oct-87 35 2B Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
23 205257 SUSANTI HADINI P046688 28-Dec-88 33 2B Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
24 205258 A. ARHAM P051601 07-Mar-91 31 2B Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
25 205259 LA ODE AZRAH P051602 10-Nov-87 34 2B Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
26 205271 IRAWATI ABD. RAHMAN P051603 04-Jun-92 30 2B Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
27 205273 REGINA CLAUDIA S P058899 03-Aug-95 27 2B Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000
28 205276 ANDI ZAINAL P060074 17-Aug-96 25 2B Rp 1,100,000 TIDAK Rp 1,100,000

Centennial Tower, 9th Floor

PT BNI LIFE INSURANCE Jl. Gatot Subroto Kav. 24-25, Jakarta 12930
Phone : (+62-21) 2953 9999 | Fax : (+62-21) 29539998
 Adalah benar peserta Asuransi Kesehatan PT. BNI Life Insurance. Sehubungan dengan akan dilakukannya tindakan
Medical Check Up sesuai dengan tanggal pelaksanaan 02 Agustus 2022, maka biaya tindakan Medical Check Up tersebut
akan menjadi tanggung jawab kami sesuai dengan manfaat dan ketentuan yang berlaku. Ketentuan Ekses dijaminkan
dahulu sebatas penalangan.

Apabila pihak Rumah Sakit membutuhkan komunikasi dengan pihak PT. BNI Life Insurance , maka dapat menghubungi
kami melalui :

Telepon : 1-500-045 (Tekan 2 untuk Penjaminan) & 021 – 27895100 (Hunting)

Emergency Call : 0812-1070-922
Email : provider.helpdesk@bni-life.co.id

Atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami,
PT. BNI LIFE INSURANCE
Provider Helpdesk & Case Monitoring Unit

*Surat ini dicetak secara otomatis melalui sistem PT BNI Life Insurance dan sah tanpa tanda tangan Pejabat yang
berwenang

Centennial Tower, 9th Floor

PT BNI LIFE INSURANCE Jl. Gatot Subroto Kav. 24-25, Jakarta 12930
Phone : (+62-21) 2953 9999 | Fax : (+62-21) 29539998