FORMULIR PENGAJUAN KLAIM JAMKESDA RAWAT JALAN

POSKESDES BATUBELAH BARAT

BULAN FEBRUARI 2018
NO TANGGAL NIK NAMA UMUR & ALAMAT DIAGNOSE/ICDX JENIS KARCIS BIAYA TOTAL
JENIS TINDAKAN MASUK TINDAKAN BIAYA
KELAMIN
LK PR
1 01-02-2018 3529140107560127 JUMALI 61 BATUBELAH BARAT CHELPAGIA/R.51 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
2 3529144107480129 DAHWIYAH 70 BATUBELAH BARAT BATUK/J.00 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
3 3529140601730001 ABD.HAMID 45 BATUBELAH BARAT HT/I.10 Rp.7.500
4 3529144805540003 SULIYANI 64 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
5 02-02-2018 3529146601050002 IMTINATIN 14 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
6 3529144107750133 MASIDAH 43 BATUBELAH BARAT KARIES GIGI/K.02 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
7 3529144107850104 SUSANTIN 33 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
8 3529140208100001 ADEL KILVAN U 8 BATUBELAH BARAT TOSILITIS/J.03 Rp.7.500
9 3529142107740002 RIFA’I 44 BATUBELAH BARAT OBS.FEBRIS/R.50 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
10 03-02-2018 3529144107630004 SA’ENA 54 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
11 3529140509500002 MU’AD 68 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
12 3529140907740001 MATWIRYO 44 BATUBELAH BARAT DERMATITIS/L.23 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
13 3529145612880002 ATRIYANI 30 BATUBELAH BARAT KARIES GIGI/K.02 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
14 04-02-2018 352914071980002 ROSIKUN 21 BATUBELAH BARAT OBS.FEBRIS/R.50 Rp.7.500
15 3529140809960002 MOH.ROFIQI 22 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
16 3529144107440085 SA’DIYAH 73 BATUBELAH BARAT ASMA/J.45 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
17 3529144107490007 SAHRATI 69 BATUBELAH BARAT BATUK/J.00 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
18 3529142305070001 M.ZAINOL H 10 BATUBELAH BARAT OBS.FEBRIS/R.50 Rp.7.500
19 3529145206620001 MU’ANI 56 BATUBELAH BARAT GASTRITIS/K.29 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
20 05-02-2018 3529140710650004 ACH.MASTA’E 51 BATUBELAH TIMUR CHELPALGIA/R.51 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
21 3529144107630004 SA’ENA 55 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
22 3529140107691156 TAIP 49 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
23 3529140107570008 MUH.SADRILAM 61 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
24 06-02-2018 3529144107530169 MUHRIYA 64 BATUBELAH TIMUR MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
25 3529142305070001 M ZAINOL HASAN 10 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 Rp.7.500
26 3529142403040002 ILYASIN 14 BATUBELAH BARAT OBS.FEBRIS/R.50 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
27 3529141402060001 SITI SOFIYAH 12 BATUBELAH BARAT DERMATITIS/L.23 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
28 3529142203970003 M.LUKMANUL.H 21 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
29 07-02-2018 3529141706080001 MUH.FARHAN.M 9 BATUBELAH BARAT OBS.FEBRIS/R.50 Rp.7.500
30 3529146603980001 WINDA DYAH A 20 BATUBELAH BARAT GEA/A.09 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
31 3529140907740001 MATWIRYO 44 BATUBELAH BARAT DERMATITIS/L.23 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
32 08-02-2018 3529144107570101 SATI 63 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
33 3529141105050001 MIFTAHUL AMIN 12 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
34 3529141208650006 MUNAAM 53 BATUBELAH BARAT CHELPALGIA/R.51 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
35 3529144309970007 HELLIYAH 20 BATUBELAH BARAT GASTRITIS/K.29 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
36 09-02-2018 3529144107440085 SA’DIYAH 73 BATUBELAH BARAT HT/I.10 Rp.7.500
37 3529140107550087 JUMAIDIN 62 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
38 3529144107640112 SURA’ANI 53 BATUBELAH BARAT HT/I.10 Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
39 3529144107890028 MUZAIYANAH 29 BATUBELAH BARAT GASTRITIS/K.29 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
40 10-02-2018 3529140601730001 ABD.HAMID 45 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
41 3529140201090001 MUH.ANSORI 9 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 Rp.7.500
42 10-01-2018 3529140107780132 SUJIPTO 38 BATUBELAH BARAT OBS.FEBRIS/R.50 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
43 3529144107850104 SUSANTIN 33 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
44 3529140107700119 MAHRUJI 48 BATUBELAH BARAT CHELPALGIA/R.51 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
45 11-02-2018 3529141202530004 SAHRUDIN 65 BATUBELAH TIMUR MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
46 3529144107500106 PUTI’A 67 BATUBELAH BARAT GEA/A.09 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
47 3529145206620001 MU’ANI 56 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
48 3529140612790001 ACH.ZEIRUJI 39 BATUBELAH BARAT BATUK/J.00 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
49 3529140706900002 MOH.ZAINI 28 BATUBELAH BARAT DERMATITIS/L.23 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
50 12-02-2018 3529145612770001 MISARI 41 BATUBELAH TIMUR ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
51 3529144107490007 SAHRATI 69 BATUBELAH BARAT BATUK/J.00 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
52 3529141007760001 JUHARI 42 BATUBELAH BARAT KARIES GIGI/K.02 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
53 3529140107850083 ALI SAMSI 33 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
54 3529144107440085 SA’DIYAH 73 BATUBELAH BARAT ASMA/J.45 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
55 3529144107630004 SA’ENA 54 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
56 3529141903030003 FAHRUR ROSI 15 BATUBELAH BARAT SCABIES/B.86 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
57 3529141402060001 SITI SOFIYAH 12 BATUBELAH BARAT KARIES GIGI/K.02 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
58 13-02-2018 3529140509500002 MU’AD 68 BATUBELAH BARAT HT/I.10 Rp.7.500
59 3529144107550099 SA’NIYAH 63 BATUBELAH BARAT GASTRITIS/K.29 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
60 3529144107500106 PUTI’A 67 BATUBELAH BARAT OBS.FEBRIS/R.50 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
61 3529142401990001 SYAMSUL 18 BATUBELAH BARAT DERMATITIS/L.23 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
62 14-02-2018 3529144107640112 SURA’ANI 52 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
63 3529140809960002 MOH.ROFIQI 22 BATUBELAH BARAT OBS.FEBRIS/R.50 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
64 352914660780002 ISMANIYAH 38 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
65 3529145807630002 MA’ESA 55 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
66 3529146607800002 ISMAWIYAH 38 BATUBELAH BARAT GASTRITIS/K.29 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
67 15-02-2018 3529140208100001 ADEL KELVIN U 8 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 Rp.7.500
68 3529146311630001 MASATUN 55 BATUBELAH TIMUR BATUK/J.00 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
69 3529144309970007 HELLIYAH 20 BATUBELAH BARAT GEA/A.09 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
70 3529144107890028 MUZAIYANAH 29 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
71 16-02-2018 3529140601730001 ABD.HAMID 45 BATUBELAH BARAT BATUK/J.00 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
72 3529145509800003 SUMARIYAH 37 BATUBELAH BARAT DERMATITIS/L.23 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
73 3529141105050001 MIFTAHUL AMIN 12 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
74 3529140507920002 M.WIFDI 26 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
75 3529144107630004 SA’ENA 54 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
76 3529140107560127 JUMALI 61 BATUBELAH BARAT HT/I.10 Rp.7.500
77 12-02-2018 3529144805540003 SULIYANI 64 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
78 3529141903030003 FAHRUR ROSI 15 BATUBELAH BARAT SCABIES/B.86 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
79 3529146601050002 IMTINATUN T. 14 BATUBELAH BARAT OBS.FEBRIS/R.50 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
80 3529145206620001 MU’ANI 56 BATUBELAH BARAT DERMATITIS/L.23 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
81 3529144107890028 MUZAIYANAH 29 BATUBELAH BARAT GASTRITIS/K.29 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
82 3529144107480129 DAHWIYAH 70 BATUBELAH BARAT GEA/A.09 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
83 18-02-2018 3529140601730001 ABD.HAMID 45 BATUBELAH BARAT CHEPALGIA/R.51 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
84 3529142401990001 SYAMSUL 18 BATUBELAH BARAT OBS.FEBRIS/R.50 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
85 3529143112590004 SUTA’I 59 BATUBELAH TIMUR MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
86 3529144107530169 MUHRIYA 64 BATUBELAH TIMUR MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
87 3529144107530169 ACH.ZEIRUJI 39 BATUBELAH BARAT BATUK/J.00 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
88 19-02-2018 3529140612790001 MUH.FARHAN M 9 BATUBELAH BARAT DERMATITIS/L.23 Rp.7.500
89 3529145509800003 SUMARIYAH 37 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
90 3529144805540003 SULIYANI 64 BATUBELAH BARAT HT/I.10 Rp.7.500
91 20-02-2018 3529140509500002 MU’AD 68 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
92 3529141208650006 MUNAAM 53 BATUBELAH BARAT HT/I.10 Rp.7.500
93 3529144309970007 HELLIYAH 20 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
94 3529140710650004 ACH.MASTA’E 51 BATUBELAH TIMUR ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
95 3529140706900002 MOH.ZAINI 28 BATUBELAH BARAT DERMATITIS/L.23 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
96 21-02-2018 3529144107750133 MASIDAH 43 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
97 3529145612880002 ATRIYANI 30 BATUBELAH BARAT GASTRITIS/K.29 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
98 3529140107560127 JUMALI 61 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
99 3529144107530169 MUHRIYA 64 BATUBELAH TIMUR ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
100 22-02-2018 3529144805540003 SULIYANI 64 BATUBELAH TIMUR MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
101 3529140809960002 MOH.ROFIQI 22 BATUBELAH BARAT OBS.FEBRIS/R.50 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
102 3529144107480129 DAHWIYAH 70 BATUBELAH BARAT BATUK/J.00 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
103 3529144107500106 PUTI’A 67 BATUBELAH BARAT HT/I.10 Rp.7.500
104 3529140507920002 M.WIFDI 26 BATUBELAH BARAT OBS.FEBRIS/R.50 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
105 23-02-2018 3529140107850083 ALI SAMSI 33 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
106 3529141903030003 FAHRUR ROSI 25 BATUBELAH BARAT KARIES GIGI/K.02 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
107 3529146601050002 IMTINATIN T. 14 BATUBELAH BARAT SCABIES/B.86 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
108 3529140907740001 MATWIRYO 44 BATUBELAH BARAT DERMATITIS/L.23 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
109 24-02-2018 3529140710980002 ROSIKUN 21 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
110 3529145206620001 MU’ANI 56 BATUBELAH BARAT DERMATIIS/L.23 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
111 3529144107600115 JUMA’ATI 58 BATUBELAH BARAT OBS.FEBRIS/R.50 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
112 3529144107640112 SURA’ANI 52 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
113 3529140208100001 ADEL KILVAN U 8 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 Rp.7.500
114 25-02-2018 3529142401990001 SYAMSUL 18 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
115 3529140201990001 MUH.ANSORI 9 BATUBELAH BARAT KARIES GIGI/K.02 Rp.7.500
116 3529145509800003 SUMARIYAH 37 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
117 3529144107440085 SA’DIYAH 73 BATUBELAH BARAT CHELPALGIA/R.51 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
118 26-02-2018 3529140107691156 TAIP 49 BATUBELAH BARAT HT/I.10 Rp.7.500
119 3529144309970007 HELLIYAH 20 BATUBELAH BARAT GASTRITIS/K.29 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
120 3529142401990001 SYAMSUL 18 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
121 3529140601730001 ABD.HAMID 45 BATUBELAH BARAT CHELPALGIA/R.51 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
122 3529142305070001 M.ZAINOL HASAN 10 BATUBELAH BARAT TOSILITIS/J.03 Rp.7.500
123 27-02-2018 3529144107640112 SURA’ANI 53 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
124 3529144805540003 SULIYANI 64 BATUBELAH BARAT MYALGIA/M.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
125 3529142403040002 ILYASIN 14 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
126 3529145009530001 PUNAATI 64 BATUBELAH BARAT BATUK/J.00 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
127 28-02-2018 3529144107750133 MASIDAH 43 BATUBELAH BARAT CHELPALGIA/R.51 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
128 3529140710980002 ROSIKUN 21 BATUBELAH BARAT ISPA/J.06 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
129 3529145206620001 MU’ANI 56 BATUBELAH BARAT DERMATITIS/L.23 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
130 3529140103620002 MOH.ADAM 54 BATUBELAH TIMUR BATUK/J.00 INJEKSI Rp.7.500 Rp.1,000 Rp.8,500
JUMLAH 65 65 Rp.975,000 Rp111,000 Rp1,086,000
 MENGETAHUI, DASUK, 28 FEBRUARI 2018
KEPALA UPT. PUSKESMAS DASUK PELAPOR

(Dr.ZULFA ULINNUHA) (ENDANG SRI WAHYUNI, Amd. Keb)

NIP.19710815 200212 2006 NIP.198701052017042003