KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DATA BENEFICIAL OWNERSHIP (BO)
PENERIMA MANFAAT AKHIR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARTO
No. KTP : 3175080501680012
Alamat : Jalan Kumbuyono No 920 RT012/RW003, Jakarta Timur 13610

Bertindak untuk dan atas nama

Nama Koperasi : KOPERASI RAJA GALUH PERKASA

Jabatan : Ketua Koperasi
Alamat Koperasi : Jalan Industri Raya III AE/5, Kab. Tangerang Banten

Dengan ini menyatakan:

1. Semua data-data Beneficial Ownership (BO)/Penerima Manfaat Akhir yang

disampaikan oleh Koperasi Raja Galuh Perkasa yang berkaitan dengan
persyaratan untuk mendapatkan persetujuan izin Pengangkutan dan Penjualan
Mineral Logam, adalah benar dan sah.
2. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa setiap atau suatu pernyataan yang
diberikan berkaitan dengan persyaratan untuk mendapatkan persetujuan persetujuan
izin Pengangkutan dan Penjualan Mineral Logam terbukti tidak benar maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.

Sukabumi, 27 Pebruari 2023

Pemohon

Materai Rp.10.000,
tanda tangan
Cap Perusahaan

Suharto
Ketua Koperasi