KOP SURAT PERUSAHAAN

Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Biasa Yth. Kepala Dinas Energi dan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Sumber Daya Mineral Provinsi
Hal : Permohonan … a.n. PT./CV./Sdr. Jawa Barat
… di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Nama Perusahaan : …………………………………………
No Handphone : …………………………………………
Alamat Perusahaan : …………………………………………
Alamat E-mail (yang : …………………………………………
terdaftar pada OSS)

Bertindak untuk dan atas nama PT./CV./Sdr. …. mengajukan permohonan ..

… . Sebagai kelengkapan permohonan, dengan ini dilampirkan dokumen sebagai
berikut :
1. …
2. …
3. Dst.
Dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan dan lampiran dokumen
yang disampaikan adalah benar. Apabila kemudian diketahui terdapat keterangan
atau dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia diproses
secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Hormat kami,

Ttd dan cap perusahaan

Materai 10000

(Nama)
(Jabatan)