KOP PERUSAHAAN

LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN

PROFIL KOPERASI RAJA GALUH PERKASA

1. Nama : Koperasi Raja Galuh Perkasa

2. Alamat Domisili : Jalan Industri Raya III AE/5, Kab. Tangerang
Propinsi Banten.
3. Nomor Telepon : 0812 9797 1593
4. Fakimile :-
5. Website :-
6. Email : koprasirajagaluhperkasa@gmail.com
7. Status Permodalan : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
a. Nasional : √
b. Asing :
8. Nomor Pokok Wajib Pajak : 53.367.793.6-451.000
9. NIB : 1212210018169
10. Daftar Perusahaan : 1. Koperasi Raja Galuh Perkasa
Pertambangan dan/atau Jasa 2. Koperasi Ratu Galuh Perkasa
Yang masih satu grup
11. Susunan Pengurus Koperasi
No. Nama Jabatan Kewarganegaraan NPWP/Tax ID
1. Suharto Ketua Koperasi Indonesia 873405310005000

2. Iman Solikin, ST Sekretaris Indonesia

3. Takim A Bendahara Indonesia

4. Samson Tanu Ketua Pengawas Indonesia 266857960041000

5. Karso Anggota Pengawas Indonesia

6. Yafet. J Anggota Pengawas Indonesia

12. Susunan Pemegang Saham (sesuai dengan tertera pada akta terakhir)
No. Pemegang Saham Kewarganegaraan Jumlah Nilai % NPWP/Tax ID
Saham Saham
(Rp)
1. Surharto Indonesia 50 2.500.000 50% 873405310005000
2. Iman Solikin, ST Indonesia 10 500.000 5%

3. Takim A Indonesia 10 500.000 5%

4. Samson Tanu Indonesia 10 500.000 5% 266857960041000

5. Karso Indonesia 10 500.000 5%

6. Yafet. J Indonesia 10 500.000 5%

13. *) Bagan Kepemilikan sampai pada Beneficial Ownership (terlampir terpisah)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bertindak untuk dan atas nama Koperasi
Raja Galuh Perkasa dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yang
disampaikan dan lampiran dokumen adalah benar. Apabila kemudian diketahui
terdapat keterangan atau dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami
bersedia perusahaan kami dimasukkan dalam daftar hitam dan diproses secara
hukum sesuai ketentuan perundang-undangan.

Sukabumi, 27 Februari 2023

Ttd & Cap

Materai
Rp. 10.000,-

Suharto
Ketua Koperasi