JL. Ampera Raya No.

42
Kel. Cilandak Timur Kec. Pasar Minggu
Jakarta Selatan – DKI Jakarta
Email : pt.yasasaranamineral@gmail.com

FORM ISIAN LAMPIRAN PERMOHONAN

PROFIL PT. YASA SARANA MINERAL

1. Nama : PT. YASA SARANA MINERAL

2. Alamat : Jl. Ampera Raya No. 42 RT.008/RW.002 Cilandak
Timur, Pasar Minggu. Jakarta Selatan
3. Nomor Telepon : 085333355368
4. Faksimile :-
5. Website :-
6. E-Mail : pt.yasasaranamineral@gmail.com
7. Status Permodalan : Nasional
a. Nasional : √
gunakan tanda (√)
b. Asing :

8. Nomor Pokok Wajib Pajak : 62.746.155.1-017.000

9. NIB : 0702230046517
10. Daftar Perusahaan :-

11. Susunan Pengurus Perusahaan

No. Nama Jabatan Kewarganegaraan NPWP/Tax ID
1. AYIK MUH. SYAFEI A. S DIREKTUR UTAMA INDONESIA 93.760.199.5-811.000

2. ADI WARDANA. SE.AK DIREKTUR INDONESIA 24.579.233.8-061.000

3. SYAIFUL ANWAR KOMISARIS UTAMA INDONESIA 67.011.067.6.013.000

4. ISMAIL KOMISARIS INDONESIA 04.244.210.3-811.000

12. Susunan Pemegang Saham (sesuai dengan tertera pada akta terakhir)
Pemegang Kewarganegaraan Jumlah NPWP/Tax
No. Nilai Saham (Rp) (%)
Saham Saham ID
1. AYIK MUH. SYAFEI A. S INDONESIA 63 Rp.63.000.000 25,2 93.760.199.5-
811.000
2. ADI WARDANA. SE.AK INDONESIA 62 Rp.62.000.000 24,8 24.579.233.8-
061.000
3. SYAIFUL ANWAR INDONESIA 75 Rp.75.000.000 30 67.011.067.6.0
13.000
4. ISMAIL INDONESIA 50 Rp.50.000.000 20 04.244.210.3-
811.000
 JL. Ampera Raya No. 42
Kel. Cilandak Timur Kec. Pasar Minggu
Jakarta Selatan – DKI Jakarta
Email : pt.yasasaranamineral@gmail.com

13. Bagan Kepemilikan Saham sampai kepada Beneficial Ownership (terlampir terpisah)

Saya yang bertandatangan di bawah ini bertindak untuk dan atas nama PT YASA
SARANA MINERAL, dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yang disampaikan
dan lampiran dokumen adalah benar. Apabila kemudian diketahuiterdapat keterangan atau
dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia perusahaan kami
dimasukkan dalam daftar hitam dan diproses secara hukum sesuai ketentuan perundang-
undangan.

Jakarta, 9 Februari 2023

Materai 6000
Ttd/Cap

AYIK MUH. SYAFEI A. S

Direktur Utama
 JL. Ampera Raya No. 42
Kel. Cilandak Timur Kec. Pasar Minggu
Jakarta Selatan – DKI Jakarta
Email : pt.yasasaranamineral@gmail.com

Nomor : 001/DIR-YSM/II/2023 Jakarta, 9 Februari 2023

Lampiran : satu berkas

Kepada Yth.

Menteri Investasi dan Kepala BKPM RI

Jl. Gatot Subroto No.44
DKI Jakarta 12190

Perihal : Permohonan Izin Pengangkutan dan Penjualan

Komoditas Mineral Logam

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan Izin

Pengangkutan dan Penjualan komoditas Mineral Logam .

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen kelengkapan

persyaratan sebagai bahan evaluasi atas permohonan.
Atas perhatian Bapak Kepala, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

AYIK MUH. SYAFEI A. S

Direktur Utama

Tembusan:
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral