Barabai, ..................................

Nomor : …………………… Kepada :

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Bapak Bupati Hulu Sungai Tengah
Perihal : Mohon Izin Mendirikan / Cq. Kepala Kantor Pelayanan
Merehab Bangunan Perizinan Terpadu ( KP2T )
Di –
Barabai
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :……………………………………………..
Alamat :……………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk membangun / merehab………………..

Dengan alamat ………………………………….Kelurahan / Desa ………………………………..
Kecamatan……………………………..Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang berukuran :

Panjang :…………………….. Meter

Lebar :…………………….. Meter
Luas Seluruhnya :…………………….. Meter

BAHAN YANG DIGUNAKAN

Tiang : ……………………..
Tongkat : ……………………..
Lantai : ……………………..
Dinding : ……………………..
Atap : ……………………..

BATAS SEBELAH MENYEBELAH

Depan : ………………………
Belakang : ………………………
Kanan : ………………………
Kiri : ……………………….

Sebagai pertimbangan Bapak bersama ini Saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku ;

2. Fotocopy Bukti Pembayaran PBB tahun terakhir ;
3. Fotocopy Akte Jual Beli / Sertifikat Tanah / Surat Kepemilikan Tanah ;
4. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Pihak Batas ;
5. Surat Pernyataan Bersedia Membongkar bermaterai Rp. 6.000,- ;
6. 1 ( Satu ) Lembar Materai Rp. 6.000,-

Demikian permohonan ini Saya sampaikan kepada Bapak dengan harapan dapat diperkenankan,
atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Pemohon

( )
Mengetahui :
Ketua RT Lurah / Kepala Desa

( ) ( )