PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA DONOK
Simpang Trans Mnagkurajo Desa Sukasari
Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong
Prov. Bengkulu Kode Pos 39162

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA DONOK PUSKESMAS KOTA DONOK
R/ Tgl : .................
Simpang Trans Mnagkurajo Desa Sukasari Simpang Trans Mnagkurajo Desa Sukasari
Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong
Prov. Bengkulu Kode Pos 39162 Prov. Bengkulu Kode Pos 39162

R/ Tgl : ................. R/ Tgl : .................

Nama Pasien :....................................

Umur & JK : ...............Thn & Lk / Pr
Alamat : .......................................
Pemeriksa : ………………………….
(Paraf)
Nama Pasien :.................................... Nama Pasien :....................................
Umur & JK : ...............Thn & Lk / Pr Umur & JK : ...............Thn & Lk / Pr
Alamat : .......................................
(……………………..) Alamat : .......................................
Pemeriksa : …………………………. Pemeriksa : ………………………….
(Paraf) (Paraf)

(……………………..) (……………………..)