SURAT PERNYATAAN

PESERTA LOMBA FUTSAL SPINAL FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS JEMBER

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Ketua Team :
Nama Team :
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah :
No. Hp :
Alamat Email :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa bersedia dan setuju untuk mematuhi
semua syarat dan peraturan pada guideline yang ditentukan oleh panitia penyelenggara Lomba
Futsal SPINAL FKG-Universitas Jember. Bersedia didiskualifikasi jika melanggar peraturan
pada guideline yang telah ditentukan oleh panitia penyelenggara Lomba Futsal SPINAL FKG-
Universitas Jember. Memahami bahwa pihak panitia penyelenggara Lomba Futsal SPINAL
FKG-Universitas Jember tidak menanggung biaya yang timbul terkait dengan keikutsertaan
dalam Lomba Futsal SPINAL FKG-Universitas Jember.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai salah satu
kelengkapan persyaratan pendaftaran peserta Lomba Futsal SPINAL FKG-Universitas Jember.

....................., .. - .... - 2017

Ketua Team,

Materai Rp. 6000

(..........................................)