SURAT PERNYATAAN

PESERTA LOMBA VOCAL GROUP SPINAL FAKULTAS KEDOKTERAN

GIGI UNIVERSITAS JEMBER

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Ketua Team :
Nama Team :
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah :
No. Hp :
Alamat Email :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa bersedia dan setuju untuk
mematuhi semua syarat dan peraturan pada guideline yang ditentukan oleh panitia
penyelenggara Lomba Vocal Group SPINAL FKG-Universitas Jember. Bersedia
didiskualifikasi jika melanggar peraturan pada guideline yang telah ditentukan oleh panitia
penyelenggara Lomba Vocal Group SPINAL FKG-Universitas Jember. Memahami bahwa
pihak panitia penyelenggara Lomba Vocal Group SPINAL FKG-Universitas Jember tidak
menanggung biaya yang timbul terkait dengan keikutsertaan dalam Lomba Vocal Group
SPINAL FKG-Universitas Jember.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai salah satu
kelengkapan persyaratan pendaftaran peserta Lomba Vocal Group SPINAL FKG-Universitas
Jember.

....................., .. - .... - 2017

Ketua Team,

Materai Rp. 6000

(..........................................)