Kode : (Diisi)
Formasi
Formasi : (Diisi) Kepada Yth.:
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KOTA
SEMARANG
di Semarang
Dengan hormat,
Bahwasanya saya yang bertanda tangan di bawah ini:
(NAMA TERANG/HURUF
KAPITAL/CETAK TEBAL/
TANDA TANGAN)