DESA/KELURAHAN : ……….……………………………………
KECAMATAN : ……….……………………………………
KABUPATEN/KOTA : ……….……………………………………
PROPINSI : ……….……………………………………
Nomor Statistik Sekolah
DESA/KELURAHAN : ……….……………………………………
KECAMATAN : ……….……………………………………
KABUPATEN/KOTA : ……….……………………………………
PROPINSI : ……….……………………………………
KLAPPER SISWA
Tanggal Naik/Masuk ke Kelas Tanggal
Nama Orang Tua Meninggalkan Keterangan/Catatan
I II III IV V VI Sekolah
KLAPPER SISWA
Nomor Nama Murid L Kelahiran
Urut Buku Pokok P Agama Tempat Tanggal