PONDOK PESANTREN DARUL HUDA

SK. KEMENKUMHAM : AHU-0043826.AH.01.04. Tahun 2016

Akta Notaris : ELLAN BRAKSAN, SH., M.Kn No. 79 Tanggal 15 November 2016
Unit Pend. : Formal ( TK/RA,MI, MTs, MA ), Non Formal Madin ( Ula, Wustho, Ulya ) ,TPA, Tahfidz Qur’an
Jl. Lintas Belitang-Palembang Desa Lubuk Harjo 07 Belitang 32382 Kec. Belitang Madang Raya Kab. OKU Timur
Prov. Sumatera Selatan E-mail : pesantrendarulhudalebakkajang@gmail.com HP. 0813 73550108

SURAT PERMOHONAN
Nomor : ......../YPAI/DH/SP.M/........./20....

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Wali : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Nama Santri : .......................................................................................
Kelas : .......................................................................................
Asrama : .......................................................................................

Memohon dengan sangat kepada Pimpinan/Pengasuh Pesantren Darul Huda

untuk memberikan izin sekaligus meridhoi putra kami untuk pindah belajar
di ...........................................................................................................................
Dengan Alasan
...........................................................................................................................
Demikian surat permohonan mutasi ini kami buat, besar harapan kami dalam
tercapainya maksud dan tujuan kami ini.

Menyetujui Lubuk Harjo, .......................... 20....

Pengasuh Pesantren Orang Tua/Wali

KH. SAIDUN RUSYDI ( )

 PONDOK PESANTREN DARUL HUDA
SK. KEMENKUMHAM : AHU-0043826.AH.01.04. Tahun 2016
Akta Notaris : ELLAN BRAKSAN, SH., M.Kn No. 79 Tanggal 15 November 2016
Unit Pend. : Formal ( TK/RA,MI, MTs, MA ), Non Formal Madin ( Ula, Wustho, Ulya ) ,TPA, Tahfidz Qur’an
Jl. Lintas Belitang-Palembang Desa Lubuk Harjo 07 Belitang 32382 Kec. Belitang Madang Raya Kab. OKU Timur
Prov. Sumatera Selatan E-mail : pesantrendarulhudalebakkajang@gmail.com HP. 0813 73550108

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor: ....../PPDH/SKP/........./20...

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dewan Kepengurusan Pondok Pesantren Darul
Huda menerangkan bahwa:
Nama : ...................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ...................................................................
Asrama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Orang tua : ...................................................................
Pendidikan : Formal .........., Madin ..........

Sesuai permohonan dari orang tua santri tersebut telah mengajukan diri untuk
pindah/berhenti dari satuan pendidikan di bawah naungan Yayasan Pendidikan Agama
Islam Darul Huda dengan alasan ...…………………………………….. Berikut administrasi yang
harus dilunasi:
No. Rincian administrasi Jumlah Keterangan
1 Syahriyah
2 Dahriyah
3 Jariyah semen 3 sak Rp. 180.000
4
5
6
TOTAL
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk Harjo, .........................20...
Mengetahui,
Ketua Pengurus Pesantren Bendahara ,

( Hudori) ( Ahmad Maakin )

Ketua Asrama Kepala Madrasah Diniyah

( ) ( Gus Jalaludin )