YAYASAN PENDIDIKAN HIDAYATUL ISLAM

MADRASAH IBTIDAIYAH HIDAYAT

TERAKREDITASI – A NSM 11235740022 NPSN 60720807
Jl. Supriadi Gg. Pesantren 25 Kel. Kanigaran - Kec. Kanigaran, Telp: (0335) 429550 E-
mail : mi_hidayat@yahoo.com Gmail : mihidayat207@gmail.com
KOTA PROBOLINGGO

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH/SURAT TANDA

TAMAT BELAJAR
Nomor: 3.B.159/MI.H/8/2022

Berdasarkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal
29 Agustus 2022 yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah Hidayat
Kota Probolinggo Provinsi Jawa Timur menerangkan bahwa:

Ijazah/STTB nomor : MI-06 130001392

atas nama : AKHMAD KHOLIL MUNAWWAR FADLI
tempat dan tanggal Lahir : Probolinggo 17 Mei 2006
nama orang tua : SUPAT
nomor induk : 1760
tahun pelajaran : 2018-2019

terdapat kesalahan penulisan, yaitu:

Tertulis Seharusnya
AKHMAD KHOLIL MUNAWWAR AHMAD KHOLIL MUNAWWAR
FADLI FADLI

Surat Keterangan ini diberikan sebagai lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Ijazah/STTB yang ada.

............ Probolinggo,29 Agustus 2022

.

pas foto Kepala Madrasah,

terbaru 3x4 cap
tiga jari tengah Materai
tangan kiri
ABD. FATTAH, S.Pd.I

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Probolinggo

H. SAMSUR, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 197305132000031002
32
Surat Keterangan Kerusakan Ijazah/STTB
(Madrasah Masih Beroperasi)

KOP MADRASAH

SURAT KETERANGAN KERUSAKAN IJAZAH/

SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor: .........................

Berdasarkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan

tanggal ..............., yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah..........
Kabupaten…………. Provinsi…............menerangkan bahwa:

Ijazah/STTB nomor : ..................................................

atas nama : ..................................................
tempat dan tanggal Lahir : ..................................................
nama orang tua : ..................................................
nomor induk : ..................................................
tahun pelajaran : ..................................................

mengalami kerusakan, yaitu:

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Surat Keterangan ini diberikan sebagai lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Ijazah/STTB yang rusak.

............. ,.........................
pas foto Kepala Madrasah,
terbaru 3x4 cap
tiga jari tengah Materai
tangan kiri
…………………………………….
NIP. ......................(jika PNS)

Mengetahui
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota……………..

………………………………
NIP. ………………………..