MA’HAD ABU BAKAR ASH SHIDDIQ

SK.MENKUMHAM : NOMOR AHU-0006907.AH.01.TAHUN 2019

Alamat: Jalan Dieng RT 032 / RW 011, DesaDawuhan Lor, Lumajang, Jawa Timur
Nomor Telepon : 0812 3024 0447 e-mail : mahad.abubakarashshiddiq.lmj@gmail.com

SURAT PERMOHONAN IZIN MENGINAP/PULANG

Bismillahirrohmanirrohim

Kepada Yth
Bidang Sekretariat/Perizinan Ma’had Abu Bakar Ash Shiddiq Lumajang, SMPI Abu Bakar
Ash Shiddiq (SMPI Abbas Lumajang) Islamic Boarding School

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Santri/Ashatiidh : ......................................................................
No HP : ......................................................................
Alamat : ......................................................................

Memohon izin untuk menginap/pulang (*coret yang tidak perlu) :

Keperluan : ....................................
Lama izin : Tgl ................... s.d ....................
Jam kedatangan : ............... WIB

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Terimakasih atas segala

perhatiannya.
Jazakumullah khairan

.................. , ............... 20...

Pengasuh Ponpes
Santri/Ashatiidh
(........................................)
(........................................)