SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Tenaga Administrasi Rawat Jalan
(Poliklinik) pada Rumah Sakit AT – MEDIKA Palopo, dan patuh terhadap ketentuan dan
aturan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhi ketentuan tersebut diatas serta
resiko yang ditimbulkan akibat kelalaian baik saya sengaja maupun yang tidak saya
sengaja, maka saya bersedia untuk diberhentikan tanpa tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun.

Palopo, ..............................2010
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(Jamal Syamsuddin, AMd. R )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Tenaga Resepsionis pada Rumah
Sakit AT – MEDIKA Palopo, dan patuh terhadap ketentuan dan aturan yang berlaku dan
apabila saya tidak mematuhi ketentuan tersebut diatas serta resiko yang ditimbulkan
akibat kelalaian baik saya sengaja maupun yang tidak saya sengaja, maka saya bersedia
untuk diberhentikan tanpa tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun.

Palopo, ............................2009
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(Jamal Syamsuddin, AMd. R )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Tenaga Radiologi pada Rumah
Sakit AT – MEDIKA Palopo, dan patuh terhadap ketentuan dan aturan yang berlaku dan
apabila saya tidak mematuhi ketentuan tersebut diatas serta resiko yang ditimbulkan
akibat kelalaian baik saya sengaja maupun yang tidak saya sengaja, maka saya bersedia
untuk diberhentikan tanpa tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun.

Palopo, ...............................2009
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(Jamal Syamsuddin, AMd. R )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Tenaga Paramedis pada Rumah
Sakit AT – MEDIKA Palopo, dan patuh terhadap ketentuan dan aturan yang berlaku dan
apabila saya tidak mematuhi ketentuan tersebut diatas serta resiko yang ditimbulkan
akibat kelalaian baik saya sengaja maupun yang tidak saya sengaja, maka saya bersedia
untuk diberhentikan tanpa tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun.

Palopo, .............................2009
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(Jamal Syamsuddin, AMd. R )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muh. Hamsah

Tempat/Tanggal Lahir : Palopo, 23 Maret 1989
Alamat : Jl. Wecudai / No. 15
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Asal Pendidikan : AKPER Kamanre

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Tenaga Paramedis Magang pada
Rumah Sakit Umum AT – MEDIKA Palopo selama 3 bulan dari bulan Januari s/d Maret
2011, dan patuh terhadap ketentuan dan aturan yang berlaku dan apabila saya tidak
mematuhi ketentuan tersebut diatas serta resiko akibat kelalaian baik saya sengaja
maupun yang tidak saya sengaja, maka saya bersedia untuk diberhentikan tanpa tuntutan
apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun.

Palopo, .............................2011
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(Jamal Syamsuddin, AMd. R )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nidya Tri Sartika

Tempat/Tanggal Lahir : Toli-Toli, 13 Agustus 1988
Alamat : Jl. Sulawesi III / No.3 (eks. BTN Nyiur)
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Asal Pendidikan : AKPER Sawerigading

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Tenaga Paramedis Honor pada
Rumah Sakit Umum AT – MEDIKA Palopo selama 3 bulan dari bulan Januari s/d Maret
2011, dan patuh terhadap ketentuan dan aturan yang berlaku dan apabila saya tidak
mematuhi ketentuan tersebut diatas serta resiko akibat kelalaian baik saya sengaja
maupun yang tidak saya sengaja, maka saya bersedia untuk diberhentikan tanpa tuntutan
apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun.

Palopo, .............................2011
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(Jamal Syamsuddin, AMd. R )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hesly Dewi Yanty

Tempat/Tanggal Lahir : Pare-Pare, 17 Januari 1988
Alamat : Jl. Bangau / No.43 Balandai
Pendidikan Terakhir : S.I Keperawatan
Asal Pendidikan : STIKES Kurnia Jaya Persada

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Tenaga Paramedis Honor pada
Rumah Sakit Umum AT – MEDIKA Palopo selama 3 bulan dari bulan Januari s/d Maret
2011, dan patuh terhadap ketentuan dan aturan yang berlaku dan apabila saya tidak
mematuhi ketentuan tersebut diatas serta resiko akibat kelalaian baik saya sengaja
maupun yang tidak saya sengaja, maka saya bersedia untuk diberhentikan tanpa tuntutan
apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun.

Palopo, .............................2011
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(Jamal Syamsuddin, AMd. R )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurlia
Tempat/Tanggal Lahir : Wasponda, 27 Agustus 1987
Alamat : Jl. Tandipau Lorong 1 No.20
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Asal Pendidikan : AKBID Kamanre

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Tenaga Bidan Honor Percobaan
pada Rumah Sakit AT – MEDIKA Palopo selama 3 bulan dari Januari s/d Maret 2011,
dan patuh terhadap ketentuan dan aturan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhi
ketentuan tersebut diatas serta resiko akibat kelalaian baik saya sengaja maupun yang
tidak saya sengaja, maka saya bersedia untuk diberhentikan tanpa tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun.

Palopo, ................................2011
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(Jamal Syamsuddin, AMd. R )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Tenaga Bidan Magang pada Rumah
Sakit AT – MEDIKA Palopo selama 3 bulan dari Januari s/d Maret 2011, dan patuh
terhadap ketentuan dan aturan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhi ketentuan
tersebut diatas serta resiko akibat kelalaian baik saya sengaja maupun yang tidak saya
sengaja, maka saya bersedia untuk diberhentikan tanpa tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun.

Palopo, ................................2011
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(Jamal Syamsuddin, AMd. R )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Tenaga Ahli Gizi pada Rumah Sakit
AT – MEDIKA Palopo, dan patuh terhadap ketentuan dan aturan yang berlaku dan
apabila saya tidak mematuhi ketentuan tersebut diatas serta resiko akibat kelalaian baik
saya sengaja maupun yang tidak saya sengaja, maka saya bersedia untuk diberhentikan
tanpa tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun.

Palopo, ..............................2010
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(Jamal Syamsuddin, AMd. R )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Risma, A. Ma
Tempat/Tgl Lahir : Lamunre, 27-3-1979
Alamat : Jl. Bay Pass Buton / Belopa

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sanggup untuk membayar total
keseluruhan dari biaya tindakan operasi Adenotonsilitis kronik (B) anak saya yang
dirawat sejak tanggal 9 Maret 2010 s/d 11 Maret 2010 di Ruang Perawatan Kelas III /
Lily 2 bernama Rahma sebesar Rp. 5, 758, 000 (lima juta tujuh ratus lima puluh delapan
ribu rupiah) dan hanya sanggup untuk membayar biaya sejumlah Rp. ………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Palopo, 11 Maret 2010

Yang membuat pernyataan,

Risma, A. Ma
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Unit :

Menyatakan bahwa :
1. Bahwa saya, tidak akan melanggar ketentuan/aturan-aturan yang ditetapkan oleh RS.
AT – MEDIKA tentang :
a. Mematuhi jadwal jaga yang telah ditetapkan oleh koordinator kebidanan/direktur
RS. AT – MEDIKA Palopo.
b. Tidak egois dalam menetapkan jadwal jaga.
c. Mau bekerja sama dalam mejalankan tugas dengan seluruh bidan dan paramedis.
2. Bahwa saya, akan menjaga etika dan tata krama baik dalam berpakaian maupun
dalam berprilaku sebagai seorang karyawan/bidan pada RS. AT – MEDIKA.
3. Bahwa saya, tidak akan berpenampilan yang menyolok.
4. Bahwa saya, bersedia menjalankan tugas dan fungsi saya sebagai seorang bidan pada
RS. AT – MEDIKA dan bersedia menerima tugas-tugas kepemimpinan yang
diberikan kepada saya oleh RS. AT – MEDIKA.
Jika salah satu pernyataan yang saya nyatakan tersebut diatas saya langgar, maka saya
bersedia mengundurkan diri dan diberhentikan dengan tidak hormat sebagai
karyawan/bidan pada RS. AT – MEDIKA Palopo.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan maupun paksaan dari pihak
manapun.

Palopo, ..........................2010
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

( ..................................... )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Asal Pendidikan :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Tenaga Paramedis Honor pada
Rumah Sakit Umum AT – MEDIKA Palopo selama 3 bulan dari bulan
......................s/d ....................20....., dan patuh terhadap ketentuan dan aturan yang
berlaku dan apabila saya tidak mematuhi ketentuan tersebut diatas serta resiko akibat
kelalaian baik saya sengaja maupun yang tidak saya sengaja, maka saya bersedia untuk
diberhentikan tanpa tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun.

Palopo, .............................20....
.
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(Jamal Syamsuddin, AMd. R )