Anda di halaman 1dari 2

RS DHARMA KERTI

Jl Teratai No 16, Dauh Pala, Tabanan - Bali 82111


Telp. (0361) 811125, 811424 Whatsapp : 089 660 924 313 RS DHARMA KERTI
E-mail: dharmakerti_rs@yahoo.com Jl Teratai No 16, Dauh Pala, Tabanan - Bali 82111
Website: http://www.rsdharmakerti.com/ Telp. (0361) 811125, 811424 Whatsapp : 089 660 924 313
E-mail: dharmakerti_rs@yahoo.com
SURAT KETERANGAN Website: http://www.rsdharmakerti.com/

Tabanan,…………………………..
Dokter pada RS Dharma Kerti menerangkan dengan sebenarnya
bahwa dipandang sangat perlu kepada : UNTUK JAUH

Nama : …………………………………………………… Ɽ / kaca – mata ……………………………………….. Bifokal


Jenis kelamin :L / P UNTUK DEKAT
Umur : ………... Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………… Spheris Silindor Sumbu Prisma
Alamat : …………………………………………………… Kanan
……………………………………………………

Kiri
Untuk membeli sebuah kacamata guna keperluan Kesehatan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan dimana
perlu. Addisi :
Jarak Pupil : mm
Tabanan, ……………………….. 20 …. Bentuk :
Dokter Ahli Penyakit Mata Untuk :
Dokter Ahli Penyakit Mata

dr. I Putu Rustama Putra, M.Biomed, Sp.M

dr. I Putu Rustama Putra, M.Biomed, Sp.M


M elayani Dengan Hati
M elayani Dengan Hati

Anda mungkin juga menyukai