Tabanan,…………………………..
Dokter pada RS Dharma Kerti menerangkan dengan sebenarnya
bahwa dipandang sangat perlu kepada : UNTUK JAUH
Kiri
Untuk membeli sebuah kacamata guna keperluan Kesehatan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan dimana
perlu. Addisi :
Jarak Pupil : mm
Tabanan, ……………………….. 20 …. Bentuk :
Dokter Ahli Penyakit Mata Untuk :
Dokter Ahli Penyakit Mata