TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN KPPS NOMOR

Telah diserahterimakan berkas pendaftaran KPPS sebagai berikut : PENDAFTARAN :

Nama :
Kelurahan/Kampung : _________
Kecamatan :
TPS dalam DPT :
TPS yang dilamar :
Menyerahkan berkas sebagai berikut tanggal..............................................

TIDAK
NO URAIAN ADA
ADA
1 Surat pendaftaran KPPS
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
3 Fotokopi ijazah sekolah ijazah terakhir yang dilegalisasi

4 Surat pernyataan bermaterai 10.000

5 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
6 Daftar Riwayat Hidup
7 Pas Foto Berwarna 4X6
8 Surat Keterangan > 5 Tahun tidak sebagai Anggota Parpol
(Khusus yang pernah jadi anggota/pengurus)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(.......................................) (..........................................)

.............................................................................................................................................................................. Potong
disini

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN KPPS

NOMOR
Telah diserahterimakan berkas pendaftaran KPPS sebagai berikut : PENDAFTARAN :
Nama :
Kelurahan/Kampung : _________
Kecamatan :
TPS dalam DPT :
TPS yang dilamar :
Menyerahkan berkas sebagai berikut tanggal..............................................
TIDAK
NO URAIAN ADA
ADA
1 Surat pendaftaran KPPS
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
3 Fotokopi ijazah sekolah ijazah terakhir yang dilegalisasi

4 Surat pernyataan bermaterai 10.000

5 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
6 Daftar Riwayat Hidup
7 Pas Foto Berwarna 4X6
8 Surat Keterangan > 5 Tahun tidak sebagai Anggota Parpol
(Khusus yang pernah jadi anggota/pengurus)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(.......................................) (..........................................)