TIM PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

DESA : PUNCU
KECAMATAN : PUNCU
KABUPATEN : KEDIRI

FORMULIR CEK PERSYARATAN PENDAFTARAN No Urut

BAGI CALON PERANGKAT DESA PUNCU

NAMA BAKAL CALON : .................................................................................

FORMASI : ..................................................................................

No JENIS PERSYARATAN ADA TDK. ADA

Permohonan Pencalonan Perangkat Desa ditulis dengan tangan sendiri
1.
bermaterai Rp. 10.000,-
Pas foto berwarna (merah untuk tahun ganjil, biru untuk tahun genap )
2.
Ukuran 4 x 6 ( 10 lembar )
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ( legalisir )
Surat Pernyataan beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
4.
Esa atau berdasarkan aliran/keyakinan yang dianutnya
Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila dan
5.
UUD 1945 serta memelihara keutuhan NKRI dan Binuka Tunggal Ika
Foto copy Ijazah Pendidikan Formal dari tingkat dasar sampai terakhir
6.
( legalisir )
7. Foto copy Akta Kelahiran.atau surat keterangan kenal lahir ( legalisir )
Surat Keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Pemerintah
8.
Daerah atau Puskesmas
9. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari BNN Kabupaten Kediri
10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK ) dari Kepolisian
Surat Keterangan tidak pernah menjalani pidana penjara dan tidak
11. sedang dicabut hak pilihnya yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri
Kabupaten Kediri
12. Surat Ijin Kepala Desa (bagi perangkat Desa)
13. Surat Ijin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PNS)
14. Surat Ijin dari atasan yang berwenang (TNI/ABRI atau Polisi)
Surat Pernyataan sanggup mengundurkan diri bagi pendaftar yang
15.
masih aktif dari institusi/lembaga/kesatuannya
Surat Pernyataan Sanggup bertempat tinggal di Dusun setempat bagi
16.
formasi Kepala Dusun
Surat Pernyataan Sanggup bertempat tinggal di Desa setempat bagi
17.
pendaftar dari Desa lain
Surat Pernyataan sanggup mengundurkan diri bagi BPD dan Lembaga
18.
Kemasyarakatan Desa

Catatan : Beri tanda silang ( √ ) pada kolom ada / tidak ada sesuai dengan berkas yang dikirim

Puncu, - - 2021

KETUA
TIM PENGANGKATAN SEKSI PENDAFTARAN

SUPANGAT ARIMURTI SUGIANTO