V

PARTAI PERINDO
PERSATUAN I N D O N E S I A

SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dewan Pimpinan Pusat Partai PERINDO (Persatuan Indonesia)

dengan ini memberikan mandat kepada :

Nama : ..................................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan )

Alamat : ................................................................................................................

No HP/WA

Untuk menjadi Saksi Partai PERIN DO (Persatuan Indonesia), mengamati proses rekapitulasi
p enghitungan suara, melaporkan hasil pe nghitungan suara , mendapatkan salinan C-Hasil di TPS (
bagi yang belum dapat ) dan mendapatkan D-Hasil dari Kecamatan dalam Pemilihan Umum
Legislatif Calon Anggota DPR RI, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota Tahun 2024 di:

Kecamatan : ..................................................................................................................

Kabupaten/Kota : .....................................................................................................................

Provinsi : ....................................................................................................................

Demikian surat mandat ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . Februari 2024

DEWAN PIMPINAN PUSAT

PARTAI PERIN DO (PERSATUAN INDONESIA)

Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

DEWAN PIMPINAN PUSAT

24 /
)T PARTAIPERINDO

-= HARV TANOESOEDIBJO
STA voes ')
AHMAD ROFIQ

) Coret yang tidak perlu

DEWAN PIMPINAN PUSAT

J1. Pangeran Diponegoro 29, Menteng, Jakarta Pusat 10310, Indonesia

Telp : (+62 21 319 24109 ]www.partaiperindo.com