TANDA TERIMA DOKUMEN

Nomor : /PPS-GM/2006/2023
Sehubungan dengan pendaftaran calon anggota KPPS Desa Gardumukti, Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
No KTP : ................................................................
Alamat : ................................................................
TPS : ................................................................

Telah menyerahkan berkas pendaftaran dengan dokumen dibawah ini :

1. FC KTP ELEKTRONIK ( Ada / Tidak )
2. FC KK ( Ada / Tidak )
3. FC IJAZAH ( Ada / Tidak )
4. PHOTO 4X6 (2 LEMBAR) ( Ada / Tidak )
5. SURAT KETERANGAN SEHAT ( Ada / Tidak )
6. SURAT LAB (TENSI,GULA,KOLESTROL) ( Ada / Tidak )
7. SURAT PENDAFTARAN ( Ada / Tidak )
8. SURAT PERNYATAAN ( Ada / Tidak )
9. DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( Ada / Tidak )
10. BERKAS RANGKAP 2 ( Ada / Tidak )

Demikian tanda terima pendaftaran dokumen yang telah menjadi bukti sah bahwa saya sudah
mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS Desa Tambakdahan.

Gardumukti, Desember 2023

Penerima Yang Menyerahkan

............................................... ....................................................

* Coret yang tidak perlu