NAMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ALAMAT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
WILAYAH / KORLAP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NO PENDAFTARAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KELENGKAPAN :
1. FOTO COPY IDENTITAS KTP/SIM/KSK
2. PAS PHOTO BERWARNA 3X3 SEBANYAK 3 LEMBAR
3. UANG PENDAFTARAN RP. 10.000
KETENTUAN-KETENTUAN :
1. TERTIB DILAPANGAN DAN DILUAR LAPANGAN
2. TIDAK MELAKUKAN TINDAKAN YANG MERUGIKAN ORANG LAIN ( MELANGGAR HUKUM )
3. SANGGUP MENJAGA NAMA BAIK PERSEBAYA
SURABAYA,
PEMOHON
,2009
........................................................
TANDA TERIMA
NAMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ALAMAT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
WILAYAH / KORLAP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NO PENDAFTARAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
JUMLAH UANG : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SURABAYA,
PEMOHON
,2009
........................................................
YA 2009
ELENGKAPAN :
AS KTP/SIM/KSK
NYAK 3 LEMBAR
ARAN RP. 10.000
YA
AN
PERSEBAYA