Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

KARTU ANGGOTA SUPPORTER PERSEBAYA 2009

NAMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ALAMAT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
WILAYAH / KORLAP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NO PENDAFTARAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KELENGKAPAN :
1. FOTO COPY IDENTITAS KTP/SIM/KSK
2. PAS PHOTO BERWARNA 3X3 SEBANYAK 3 LEMBAR
3. UANG PENDAFTARAN RP. 10.000

KETENTUAN-KETENTUAN :
1. TERTIB DILAPANGAN DAN DILUAR LAPANGAN
2. TIDAK MELAKUKAN TINDAKAN YANG MERUGIKAN ORANG LAIN ( MELANGGAR HUKUM )
3. SANGGUP MENJAGA NAMA BAIK PERSEBAYA

MENYATAKAN BAHWA SAYA SANGGUP MENJADI ANGGOTA SUPPORTER PERSEBAYA


DAN SANGGUP MEMATUHI PERATURAN YANG TELAH DITENTUKAN DAN DITETAPKAN
APABILA SAYA MELANGGAR MAKA SAYA SIAP DIKELUARKAN DARI ANGGOTA SUPPORTER PERSEBAYA

SURABAYA,
PEMOHON

,2009

* FORMULIR DAPAT DIPERBANYAK / DI COPY SENDIRI

........................................................

TANDA TERIMA
NAMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ALAMAT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
WILAYAH / KORLAP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NO PENDAFTARAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
JUMLAH UANG : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SURABAYA,
PEMOHON

,2009

* FORMULIR DAPAT DIPERBANYAK / DI COPY SENDIRI

........................................................

YA 2009

ELENGKAPAN :
AS KTP/SIM/KSK
NYAK 3 LEMBAR
ARAN RP. 10.000

YA
AN
PERSEBAYA

Anda mungkin juga menyukai