FORMULIR PEMBUATAN KTA TEMPEL

FOTO

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 2 X 3 cm.

NAMA LENGKAP : ................................................................................

NO. NIK. KTP : .................................................................................................
TEMPAT / TGL. LAHIR : .................................................................................................
JENIS KELAMIN : .................................................................................................
AGAMA : .................................................................................................
ALAMAT :
Kampung : .................................................................................................
RT/RW : ……………./ …………, …………………………………………………………….
Desa : .................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................
TINGKATAN ORGANISASI : DPC / PAC / RANTING (Core yang tidak perlu)
JABATAN : DPC/PAC/RANTING
WILAYAH : .................................................................................................
NO. HANDPHONE (HP) : .................................................................................................
Dengan ini saya mengajukan Kartu Tanda Anggota / KTA sebagai Legalitas menjadi Anggota
( Baru / Perpanjangan )* Organisasi PPBNI Satria Banten di Kabupaten Bogor.
Saya bersedia untuk menjadi Anggota/Pengurus PPBNI yang patuh dan taat terhadap
pimpinan, aturan dan tata tertib organisasi yang sesuai dengan AD/ART PPBNI Satria Banten.
Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar peraturan dan tata tertib tersebut, maka
saya siap dicabut hak-hak saya sebagai Anggota/Pengurus dalam organisasi.

Mengetahui/Menyetujui Bogor, ………………………………………

Ketua DPAC ……………………………….. Yang Mengajukan,

( ………………………………………………. ) ( …………………………………………….. )
Catatan Lampirkan :
1. Foto Copy KTP, sebanyak 1 Lembar
2. Foto Ukuran 2×3, sebanyak 2 lembar (ditempel di formular 1 lbr, dilampirkan 1 lbr)