Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
Ditetapkan
Kepala Puskesmas Pangkah
PUSKESMAS PANGKAH
Alamat : Jl. Raya Utara No. 3 - Pangkah, Kode Pos 52471 ' (0283) 6195811
PEMBERIAN VAKSIN HEPATITIS B
No. Kode :
Terbitan :
SO No. Revisi :
Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas Pangkah
Terbitan :
DAFTAR Terbitan :
TILIK
No. :
PEMERINTAH Revisi
KABUPATEN
Tgl. :
TEGAL PUSKESMAS
Mulai
PANGKAH
Berlaku
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh dr. Evi Murichah
Kepala Puskesmas Nip. 19630328
Pangkah 200801 2 001
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
DAFTAR Terbitan :
TILIK
No. :
PEMERINTAH Revisi
KABUPATEN
Tgl. :
TEGAL PUSKESMAS
Mulai
PANGKAH
Berlaku
Halaman : 1/2
Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh dr. Evi Murichah
Kepala Puskesmas Nip. 19630328
Pangkah 200801 2 001
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
gram
4. Apakah petugas menjelaskan pada pasien mengenai
tindakan yang akan dilakukan.
5. Apakah petugas meminta inform consent
persetujuan tindakan.
6. Apakah petugas melakukan cuci tangan.
7. Apakah petugas memeriksa masa kadaluarsa dan
VVM vaksin sebelum digunakan.
8. Apakah petugas mempersiapkan vaksin hepatitis B
yang akan disuntikan dengan dosis 0,5 ml atau 1
(buah) HB PID.
PEMBERIAN VAKSIN HEPATITIS
DAFTAR Terbitan :
TILIK
No. :
PEMERINTAH Revisi
KABUPATEN
Tgl. :
TEGAL PUSKESMAS
Mulai
PANGKAH
Berlaku
Halaman : 1/3
Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh dr. Evi Murichah
Kepala Puskesmas Nip. 19630328
Pangkah 200801 2 001
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
DAFTAR Terbitan :
TILIK
No. :
PEMERINTAH Revisi
KABUPATEN
Tgl. :
TEGAL PUSKESMAS
Mulai
PANGKAH
Berlaku
Halaman : 1/4
Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh dr. Evi Murichah
Kepala Puskesmas Nip. 19630328
Pangkah 200801 2 001
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :