0Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku Tgl:

SOP PEMBERIAN VAKSIN POLIO

Ditetapkan
Kepala Puskesmas Pangkah

dr. EVI MURICHAH

NIP. 19630328 200801 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL

PUSKESMAS PANGKAH
Alamat : Jl. Raya Utara No. 3 - Pangkah, Kode Pos 52471 ' (0283) 6195811
 PEMBERIAN VAKSIN POLIO
No. Kode :

Terbitan :

SO No. Revisi :

PEMERINTAH P Tgl. Mulai

Berlaku
:
PUSKESMAS
KABUPATEN
PANGKAH
TEGAL Halaman : 1/1

Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas Pangkah

1.Pengertian Vaksin oral polio hidup adalah Vaksin Polio bivalen Oral Polio
Vaksine (bOPV) yang terdiri dari suspensi virus poliomyelitis
yang bertujuan untuk memberikan kekebalan aktif terhadap
poilomielitis
1. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan pemberian vaksin
poliomielitis diunit KIA
2. Kebijakan SK Kepala Puskesmas no
3..Referensi •Modul Pelatihan Tenaga Pelaksana Imunisasi Puskesmas.
Jakarta 2006
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 42
tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Imunisasi.
5. Prosedur 1.Petugas mempersiapkan alat
 Vaksin polio dalam vaksin carier yang berisi es/ cold
pack
 Pipet polio
 Safety Box
 Buku Regiter/buku bantu/KMS/buku KIA
 Lembar inform concent.
 Bolpoin/ATK
2.Petugas mempersilahkan pasien masuk ke ruang imunisasi
dan mencocokan identitas dengan rekam medis.
3. Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien dan
memastikan pasien dalam keadaan sehat.
4. Petugas menjelaskan pada pasien mengenai tindakan yang
akan dilakukan.
5.Petugas meminta inform consent persetujuan tindakan.
 PEMBERIAN VAKSIN POLIO
No. Kode :

Terbitan :

SOP No. Revisi :

PEMERINTAH Tgl. Mulai :

Berlaku PUSKESMAS
KABUPATEN
PANGKAH
TEGAL
Halaman : 1/2

Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Pangkah
6.Petugas cuci tangan.
7.Petugas memeriksa masa kadaluarsa dan VVM vaksin
sebelum digunakan.
8. Petugas membuka vaksin polio dengan menggunakan
pincet pasang pipet diatas botol vaksin dan pastikan sudah
terpasang dengan baik.
9.Buka mulut anak dan masukan vaksin polio 2 tetes.
10.Petugas menjelaskan pada pasien tindakan sudah selesai.
11.Rapikan alat
12.Petugas mencatat hasil pada buku register/KMS/buku KIA
13.Petugas cuci tangan.

Dokumen 1.Unit BPU 2.Unit KIA

Terkait
Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 PEMBERIAN VAKSIN POLIO

No. Kode : C/IX/DAFTAR

TILIK/ /16

DAFTAR Terbitan :
TILIK
No. :
PEMERINTAH Revisi
KABUPATEN
Tgl. :
TEGAL PUSKESMAS
Mulai
PANGKAH
Berlaku

Halaman : 1/1

Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh dr. Evi Murichah
Kepala Puskesmas Nip. 19630328
Pangkah 200801 2 001

Unit: Puskesmas Pangkah

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

1. Apakah petugas mempersiapkan alat

 Vaksin Polio dalam vaksin carier yang berisi
es/ cold pack
 Kapas
 Air hangat
 Safety Box
 Buku Register/buku bantu/KMS/buku KIA
 Bolpoin/ATK
2. Apakah petugas mempersilahkan pasien masuk ke
ruang imunisasi dan mencocokan identitas dengan
rekam medis.
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisikk
kepada pasien dan memastikan pasien dalam
keadaan sehat.
 PEMBERIAN VAKSIN POLIO

No. Kode : C/IX/DAFTAR

TILIK/ /16

DAFTAR Terbitan :
TILIK
No. :
PEMERINTAH Revisi
KABUPATEN
Tgl. :
TEGAL PUSKESMAS
Mulai
PANGKAH
Berlaku

Halaman : 1/2

Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh dr. Evi Murichah
Kepala Puskesmas Nip. 19630328
Pangkah 200801 2 001

Unit: Puskesmas Pangkah

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

4. Apakah petugas menjelaskan pada pasien mengenai

tindakan yang akan dilakukan.
5. Apakah petugas meminta inform consent
persetujuan tindakan.
6. Apakah petugas cuci tangan.
7. Apakah petugas memeriksa masa kadaluarsa dan
VVM vaksin sebelum digunakan.
8. Apakah petugas membuka vaksin polio dengan
menggunakan pincet pasang pipet diatas botol
vaksin dan pastikan sudah terpasang dengan baik.
9. Apakah petugas membuka mulut anak dan
memasukan vaksin polio 2 tetes.
10. Apakah petugas menjelaskan pada pasien tindakan
sudah selesai
 PEMBERIAN VAKSIN POLIO

No. Kode : C/IX/DAFTAR

TILIK/ /16

DAFTAR Terbitan :
TILIK
No. :
PEMERINTAH Revisi
KABUPATEN
Tgl. :
TEGAL PUSKESMAS
Mulai
PANGKAH
Berlaku

Halaman : 1/3

Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh dr. Evi Murichah
Kepala Puskesmas Nip. 19630328
Pangkah 200801 2 001

Unit: Puskesmas Pangkah

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

11. Apakah petugas merapikan alat

12. Apakah petugas mencatat hasil pada buku
register/KMS/buku KIA
13. Apakah petugas melakukan cuci tangan.