Tata Naskah Dinas Kesehatan

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Panji No.120 Kepanjen Telp. (0341) 393730 Fax. (0341) 393731
KEPANJEN 65163
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG

NOMOR : 180/81/KEP/35.07.103/2019
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG DAN JAJARANNYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG,
Menimbang : a... bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan

Peraturan Bupati Malang Nomor 36 Tahun 2011
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Malang;
b. bahwa guna keselarasan dan keseragaman dalam tertib
administrasi persuratan kedinasan di Lingkungan
Dinas Kesehatan dan jajarannya;
c. bahwa sebagaimana ketentuan konsideran menimbang
huruf a dan b keputusan ini, maka perlu ditetapkannya
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang dan jajarannya dengan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Aparatur Sipil Negara;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Bupati Malang Nomor 10 Tahun 2010
Tentang Tata Kearsipan;
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Malang;
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
fungsi, Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan;
tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

MALANG TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
MALANG DAN JAJARANNYA.
KESATU : Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Dinas Kesehatan

Kabupaten Malang dan Jajarannya digunakan sebagai acuan
keselarasan dan keseragaman dalam upaya tertib
administrasi naskah kedinasan;
KEDUA : Tata cara penyusunan dokumen naskah dinas yang

diterapkan di UPT Puskesmas, UPT Laboratorium Kesehatan
dan UPT Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan juga
mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
yang diterbitkan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Tahun 2017;
KETIGA : Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Dinas Kesehatan

Kabupaten Malang dan Jajarannya merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
KEEMPAT : Pada saat Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Malang Nomor:440/81/KEP/35.07.103/2019
tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang dan Jajarannya ini berlaku,
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Nomor:440/148/KEP/35.07.103/2016 tentang Pedoman
Tata Naskah dalam Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, maka
akan dilakukan perubahan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Ditetapkan di : Kepanjen
Pada Tanggal : 15 Januari 2019
Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MALANG
R.A RATIH MAHARANI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MALANG
NOMOR : 180/81/KEP/35.07.103/2019
TANGGAL : 15 JANUARI 2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
DAN JAJARANNYA
PEDOMAN TATA NASKAH

DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG DAN JAJARANNYA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyeragaman dan penertiban sistem tata naskah dinas di Lingkungan

Dinas Kesehatan Kabupaten Malang dan jajarannya dalam hal ini UPT
Puskesmas, UPT Laboratorium Kesehatan dan UPT Pengujian dan Kalibrasi
Alat Kesehatan merupakan unsur yang penting sebagai acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya
sistem tata naskah dinas yang baik diharapkan fungsi-fungsi setiap personil
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan kaidah
administrasi manajemen dalam upaya mewujudkan kinerja administrasi
manajemen yang optimal.
Pedoman tata naskah dinas tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem administrasi manajemen yang menjamin mutu
administrasi dan menunjang sistem manajemen pelayanan. Dalam
penyusunan pedoman tata naskah memperhatikan, mempertimbangkan dan
memenuhi standar yang ditetapkan oleh peraturan perundangan dan
pedoman yang berlaku.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini disusun sebagai acuan melakukan standarisasi
penyusunan dokumen tata naskah dinas di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang dan Jajarannya (UPT Puskesmas, UPT Laboratorium
Kesehatan dan UPT Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan).
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Dinas Kesehatan, UPT Puskesmas, UPT
Laboratorium Kesehatan dan UPT Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan
dalam menyusun dokumen-dokumen kedinasan.
C. Sasaran
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Malang;
2. UPT Puskesmas;
3. UPT Laboratorium Kesehatan; dan
4. UPT Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan.
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Bupati Malang Nomor 10 Tahun 2010 Tentang Tata
Kearsipan;
9. Peraturan Bupati Malang Nomor 36 Tahun 2011 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang;
10. Peraturan Bupati Malang Nomor 32 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan fungsi, Serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan;
11. Peraturan Bupati Malang Nomor 24 Tahun 2017 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
pada Dinas Kesehatan;
BAB II
NASKAH DINAS
A. Pengertian
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyaipan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi, penyimpanan dan media yang dipergunakan dalam komunikasi
kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Malang dan jajarannya.
Naskah dinas di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Malang dan
jajarannya dirumuskan dalam bentuk dan susunan produk-produk
hukum, surat dan atau produk lain yang terkait dengan tugas pokok fungsi
dan kewenangan kedinasan.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman tata naskah ini meliputi hal-hal sebagai berikut :
1. Jenis naskah Dinas;
Menjelaskan jenis-jenis naskah dinas yang diterapkan dan
diberlakukan di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Malang dan
jajarannya
2. Sistematika;
Menjelaskan azas, prinsip dan tata naskah
3. Penomoran;
Membahas sistim penomoran yang ditetapkan untuk mencegah
kerancuan dan memudahkan dalam penyimpan dan penelusuran
kembali jika diperlukan
C. Pengarispan dan atau Penyimpanan

Pengarsipan dan atau penyimpanan naskah dinas ditujukan untuk
menyimpan bukti dukung penyelenggaraan kegiatan kedinasan suatu
institusi. Dalam pengarsipan harus diperhatikan metode yang dapat
mempermudah dalam pencarian kembali naskah jika
diperlukan.Pengarsipan dan atau penyimpanan dapat diselenggarakan
dengan menggunakan tehnologi komputer ( e-file) dan atau secara manual
tradisional (hard file). Prinsip dalam pengarsipan dan penyimpanan adalah
pemakaian metode yang baku yang berlaku dalam institusi dan
kemudahan dalam pencanrian kembali (retrieving) jika diperlukan.
BAB III
JENIS-JENIS NASKAH DINAS
Naskah kedinasan baik berupa produk hkum, surat mauapun produk lain
sesuai dengan tugas poko,fungsi dan kewenangan kedinasan Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang dan jajarannya dapat dikelompokkkan
berdasarkan jenisnya.
Adapun jenis-jenis naskah dinas di lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang dan jajarannya meliputi :
1. Peraturan
2. Surat Keputusan
3. Pedomam
4. Panduan
5. Surat Tugas
6. Surat
A. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang dan jajarannya (UPT Puskesmas, UPT Laboratorium
Kesehatan dan UPT Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan) adalah sebagai
berikut:
1. Sistematika penulisan
2. RBA BLUD
3. Rencana Lima Tahunan BLUD
4. Standar operasional prosedur (SOP)
5. Laporan Tahunan
6. Profil Tahunan
BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN
1) Penomoran Kedinasan
Penomoran Dokumen
Pengkodean klasifikasi kearsipan dokumen kedinasan mengikuti
klasifikasi kearsipan dalam Peraturan Bupati Malang Nomor 10 Tahun 2010
Tentang Tata Kearsipan. Dibawah ini adalah contoh pola klasifikasi yang
sering dipergunakan di jajaran kesehatan.
NO KODE KETERANGAN
1 000 UMUM
2 001 Lambang
3 .4 Daerah
4 .31 Provinsi
5 .32 Kabupaten/Kota
6 003 Hari Raya/Besar
Nasional 17 Agustus, Hari Pahlawan, dan
7 .1
sebagainya
8 .2 Hari Raya Keagamaan
9 .3 Hari Ulang Tahun
10 .4 Hari-hari Besar Internasional
11 004 Ucapan
12 .1 Ucapan Terima Kasih
13 .2 Ucapan Selamat
14 .3 Ucapan Belasungkawa
15 .4 Ucapan Lainnya
16 005 Undangan
17 010 URUSAN DALAM
Gedung Kantor/Termasuk Instalasi
18 011
Prasarana Fisik Pamong /Kantor Dinas
19 012 Rumah Dinas
20 .1 Tanah Untuk Rumah Dinas
21 .2 Perabot Rumah Dinas
22 .3 Rumah Dinas Golongan 1
25 .6 Rumah/Bangunan Lainnya
26 015 Penerangan Listrik/Jasa Listrik
27 016 Telepon/Faximile/Internet
28 017 Keamanan/Ketertiban Kantor
29 018 Kebersihan Kantor
30 019 Protokol
31 .1 Upacara Bendera
32 .2 Tata Tempat
Pemasangan Gambar Presiden/Wakil
33 .21
Presiden
34 020 PERALATAN
35 .1 Penawaran
36 021 Alat Tulis
37 022 Mesin Kantor
38 023 Perabot Kantor
39 024 Alat Angkutan
40 025 Pakaian Dinas
41 027 Pengadaan
42 028 Inventaris
43 030 KEKAYAAN DAERAH
44 032 Asset Daerah
PERPUSTAKAAN DOKUMENTASI /
45 040
KEARSIPAN / SANDI
46 042 Dokumentasi
47 045 Kearsipan
48 .1 Pola Klasifikasi
49 .2 Penataan Berkas
50 .3 Penyusutan Arsip
51 .31 Jadwal Retensi Arsip
52 .32 Pemindahan Arsip
53 .33 Penilaian Arsip
54 .34 Pemusnahan Arsip
55 .35 Penyerahan Arsip
56 .36 Berita Acara Penyusutan Arsip
57 .37 Daftar Pencarian Arsip
58 .4 Pembinaan Kearsipan
59 .41 Bimbingan Teknis
60 .5 Pemeliharaan /Perawatan Arsip
61 047 Website
62 048 Pengelolaan Data
63 049 Jaringan Komunikasi Data
64 050 PERENCANAAN
65 058 Bidang Kepegawaian
66 059 Bidang Keuangan
67 060 ORGANISASI / KETATALAKSANAAN
68 .1 Program Kerja
Organisasi Instansi Pemerintah (struktur
69 061
organisasi)
70 .1 Susunan dan Tata Kerja
71 .2 Tata Tertib Kantor, Jam Kerja di Bulan Puasa
72 065 Ketatalaksanaan / Tata Naskah / Sistem
Pelayanan Umum / Pelayanan Publik /
73 067
Analisis
74 068 Komputerisasi / Siskomdagri
75 069 Standar Pelayanan Minimal
76 090 PERJALANAN DINAS
Perjalanan Pegawai Termasuk Pemanggilan
77 094
Pegawai
78 440 KESEHATAN
79 441 Pembinaan Kesehatan
80 .1 Gizi
81 .2 Mata
82 .3 Jiwa
83 .4 Kanker
84 .5 Usaha Kegiatan Sekolah (UKS)
85 .6 Perawatan
86 .7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
87 .8 Pekan Imunisasi Nasional
88 442 Obat-obatan
89 .1 Pengadaan
90 .2 Penyimpanan
91 443 Penyakit Menular
92 .1 Pencegahan
93 .2 Pemberantasan dan Pencegahan
94 .21 Kusta
95 .22 Kelamin
96 .23 Frambosia
97 .24 TBC / AIDS / HIV
98 .3 Epidemiologi dan Karantina (Epidka)
99 .31 Kholera
100 .32 Imunisasi
101 .33 Survailense
102 .34 Rabies (Anjing Gila) Antraks
Pemberantasan & Pencegahan Penyakit
103 .4
Menular Sumber Binatang (P2B)
104 .41 Malaria
Dengue Faemorrhagic Fever (Demam
105 .42
Berdarah HDF)
106 .43 Filaria
107 .44 Serangga
108 .5 Hygiene Sanitasi
Tempat-tempat Pembuatan Dan Penjualan
109 .51
Makanan dan Minuman (TPPMM)
Sarana Air Minum Dan Jamban Keluarga
110 .52
(Samijaga)
111 .53 Pestisida
112 444 Gizi
Kekurangan Makanan Bahaya Kelaparan,
113 .1
Busung Lapar
114 .2 Keracunan Makanan
115 .3 Menu Makanan Rakyat
116 .4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
Program Makanan Tambahn Anak Sekolah
117 .5
(PMT-AS)
Rumah Sakit, Balai Kesehatan, PUSKESMAS,
118 445
PUSKESMAS Keliling, Poliklinik
119 446 Tenaga Medis
120 448 Pengobatan Tadisional
121 .1 Pijat
122 .2 Tusuk Jarum
123 .3 Jamu Tradisional
124 .4 Dukun / Paranormal
125 800 KEPEGAWAIAN
126 .1 Perencanaan
127 .2 Penelitian
128 .043 Pengaduan
129 .05 Tim
130 .07 Statistik
131 .08 Peraturan Perundang-Undangan
132 840 KESEJAHTERAAN PEGAWAI
133 841 Tunjangan
134 .1 Jabatan
135 .2 Kehormatan
136 .3 Kematian/Uang Duka
137 .4 Tunjangan Hari Raya
138 .5 Perjalanan Dinas Tetap/Cuti/Pindah
139 .6 Keluarga
140 .7 Sandang, Pangan, Papan (Bapertarum)
141 842 Dana
142 .1 Taspen
143 .2 Kesehatan
144 .3 Asuransi
145 843 Perawatan Kesehatan
146 .1 Poliklinik
147 .2 Perawatan Dokter
148 .3 Obat-Obatan
149 .4 Keluarga Berencana
150 846 Bantuan Sosial
151 .1 Bantuan Kebakaran
152 .2 Bantuan Kebanjiran
CUTI Meliputi Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti
153 850 Sakit, Cuti Hamil, Cuti Naik Haji, Cuti Diluar
Tanggungan Negara Dan Cuti Alasan Lain
154 851 Cuti Tahunan
155 852 Cuti Besar
156 853 Cuti Sakit
157 854 Cuti Hamil
158 855 Cuti Naik Haji/Umroh
159 856 Cuti Di Luar Tangungan Neagara
160 857 Cuti Alasan Lain/Alasan Penting
PENILAIAN Meliputi: Penghargaan, Hukuman,
161 860 Konduite, Ujian Dinas,Penilaian Kakayaan
Pribadi Dan Rehabilitasi
162 861 Penghargaan
163 .1 Bintang/Satyalencana
164 .2 Kenaikan Pangkat Anumerta
165 .3 Kenaikan Gaji Istimewa
166 .4 Hadiah Berupa Uang
167 .5 Pegawai Teladan
168 862 Hukuman
169 .1 Teguran Peringatan
170 .2 Penundaan Kenaikan Gaji
171 .3 Penurunan Pangkat
172 .4 Pemindahan
Catatan: Pemberhentian Untuk Sementara
173 Waktu Dan Pemberhentian Tidak Dengan
Hormat Lihat 887 Dan 888
174 863 Konduite, DP3, Disiplin Pegawai
175 864 Ujian Dinas
176 .1 Tingkat 1
177 .2 Tingkat 2
178 .3 Tingkat 3
Penilaian Kehidupan Pegawai Negeri
Meliputi: Petunjuk Pelaksanaan Hidup
179 865
Sederhana, Penilaian Kekayaan Pribadi ( LP2P
)
180 866 Rehabilitasi / Pengaktifan Kembali
181 869 -TATA USAHA KEPEGAWAIAN
Tingkat 3
Meliputi: Formasi, Bezetting,
Registrasi,Daftar, Riwayat Hidup, Hak,
182 870
Penggajian, Sumpah,/Janji Dan Korps
Pegawai
Formasi
Meliputi: Petunjuk Pelaksanaan Hidup
183 871
Sederhana, Penilaian Kekayaan Pribadi
184 872 Bezetting/Daftar Urut Kepegawaian
185 873 Registrasi
NIP
186 .1
KARPEG
187 .2 Bezetting/Daftar Urut Kepegawaian
Legitiminasi/Tanda Pengenal
188 .3 Daftar Keluarga, Perkawinan, Perceraian,
Karis, Karsu
NIP
KARPEG
189 .4
Daftar Riwayat Pekerjaan
Tanggal Lahir
190 874 Daftar Keluarga, Perkawinan, Perceraian,
Karis, Karsu
Daftar Keluarga, Perkawinan, Perceraian,
191 .1
Karis, Karsu
Penggantian Nama
192 .2 Daftar Keluarga, Perkawinan, Perceraian,
Karis, Karsu
Izin kepartaian Organisasi
193 .3
Kewenangan Mutasi Pegawai
194 875
Pelimpahan Wewenang
Specimen Tanda Tangan
Pelimpahan Wewenang
195 .1
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Pelimpahan Wewenang
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
196 .2 SKPP
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Pelimpahan Wewenang
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
197 876 SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Korps Pegawai
Pelimpahan Wewenang
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
198 .1 SKPP
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
199 877 Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Korps Pegawai
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
Korps Pegawai
Pelimpahan Wewenang
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
200 878 SKPP
Pelimpahan Wewenang
Penggajian
SKPP
Penggajian
SKPP
Sumpah/Janji
201 900 KEUANGAN
202 901 Nota Keuangan
203 902 APBN
204 903 APBD
205 904 APBN-P
206 905 Dana Alokasi Umum
207 906 Dana Alokasi Khusus
Dekonsentrasi (Pelimpahan Dana Dari Pusat
208 907
Ke Daerah)
209 910 ANGGARAN
210 911 Rutin
211 912 Pembangunan
212 913 Anggaran Belanja Tambahan
213 914 Daftar Isian Kegiatan (DIK)
214 .1 Daftar Usulan Kegiatan (DUK)
215 915 Daftar Isian Poyek (DIP)
216 .1 Daftar Usulan Proyek (DUP)
217 .2 Daftar Isian Pengguna Anggaran (DIPA)
218 916 Revisi Anggaran
219 920 OTORISASI / SKO
220 921 Rutin
221 922 Pembangunan
222 923 SIAP
223 924 Ralat SKO
224 930 VERIFIKASI
225 931 SPM Rutin (daftar p8)
226 932 SPM Pembangunan (daftar p8)
227 933 Penerimaan (daftar p6. p7)

228 934 SPJ Rutin
229 935 SPJ Pembangunan
230 936 Nota Pemeriksaan
231 937 SP Pemindahan Pembukuan
232 940 PEMBUKUAN
233 941 Penyusunan Perhitungan Anggaran
Permintaan Data Anggaran Laporan Fisik
234 942
Pembangunan
235 943 Laporan Fisik Pembangunan
236 950 PERBENDAHARAAN
237 951 Tuntutan Ganti Rugi (ICW Pasal 74)
238 952 Tuntutan Bendaharawan
239 953 Penghapusan Kekayaan Negara
Pengangkatan/Penggantian Pemimpin Proyak
240 954 Dan Pengangkatan/Pemberhentian
Bendaharawan
241 955 Spesimen Tanda Tangan
242 960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN
243 961 Pemeriksaan Kas Dan Hasil Pemeriksaan Kas
244 962 Pemeriksaan Administrasi Bendaharawan
245 963 Laporan Keuangan Bendaharawan
246 970 PENDAPATAN
247 971 Perimbangan Keuangan
248 974 Retribusi
249 975 Bea
250 990 PEMBELANJAAN
Surat Keterangan Pemberhentian Pembayaran
251 991
(SKPP)
252 992 Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
253 993 Surat Perintah Membayar (SPM)
254 994 Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)
2. SURAT EDARAN
a. Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
b. Susunan
1) Surat Edaran terdiri atas:
a) Kepala Surat Edaran;
b) Isi Surat Edaran;
c) Bagian akhir Surat Edaran.
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut:
a) Kepala Surat Edaran terdiri atas:
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
bb. Kepada pejabat/alamat yang dituju;
cc. Tulisan “Surat Edaran” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
dd. Nomor dan Tahun;
ee. Judul Surat Edaran.
b) Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Surat Edaran terdiri atas:
aa. Nama jabatan;
bb. Tanda tangan;
cc. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
dd. Stempel jabatan/SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Edaran adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
Malang, ..................................
Kepada
Yth. …………………………..
…………………………..
di ……………….
SURAT EDARAN
NOMOR ………….. TAHUN …………..
TENTANG
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
3. SURAT BIASA
a. Pengertian
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Surat Biasa terdiri atas:
a) Kepala Surat Biasa;
b) Isi Surat Biasa;
c) Bagian akhir Surat Biasa.
a) Kepala Surat Biasa terdiri atas:
1) Sebelah kanan atas:
bb. Kepada pejabat/alamat yang dituju.
2) Sebelah kiri atas:
Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal.
b) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas:
aa. Nama jabatan;
bb. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Surat Biasa adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
Malang, ………………...
Kepada
Nomor : ……………………. Yth. ………………………………….
Sifat : ……………………. ………………………………….
Lampiran : ……………………. di
Hal : ……………………. …………………………..
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
4. SURAT KETERANGAN
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan
1) Surat Keterangan terdiri atas:
a) Kepala Surat Keterangan;
b) Isi Surat Keterangan;
c) Bagian akhir Surat Keterangan.
a) Kepala Surat Keterangan terdiri atas:
aa. Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
b) Isi Surat Keterangan terdiri atas:
aa. Nama dan jabatan yang menerangkan;
bb. Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan Identitas lain yang
diperlukan dari pihak yang diterangkan;
cc. Maksud Surat Keterangan.
c) Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas:
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
ee. Stempel jabatan/SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
SURAT KETERANGAN
NOMOR .................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. N a m a : ............................................................................................
b. Jabatan : ............................................................................................
dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama/NIP. : ……………………….. / NIP. ................................................
b. Pangkat/Golongan : ……………………….. / ........................................................
c. Jabatan : ..............................................................................................
Maksud : ..............................................................................................
..............................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Malang, .........................
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
5. SURAT PERINTAH
a. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
b. Susunan
1) Surat Perintah terdiri atas:
a) Kepala Surat Perintah;
b) Isi Surat Perintah;
c) Bagian akhir Surat Perintah.
a) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
aa. Tulisan “Surat Perintah” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
menurut kebutuhan.
b) Isi Surat Perintah terdiri atas:
aa. Nama dan jabatan yang memberikan perintah;
bb. Tulisan “Memerintahkan” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
cc. Nama dan jabatan yang diberi perintah;
dd. Jenis perintah yang harus dilaksanakan;
ee. Waktu melaksanakan perintah.
c) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Surat Perintah adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
SURAT PERINTAH NOMOR

................................
Nama (yang memberikan perintah) : ............................................................................

Jabatan : ............................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ............................................................................
b. Jabatan : ............................................................................
Untuk :
...............................................................................................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................
......................................................................................................................................
Ditetapkan di …. …………… …..

pada tanggal …………….. ………
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
6. SURAT IZIN
a. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Susunan
1) Surat Izin terdiri atas:
a) Kepala Surat Izin;
b) Isi Surat Izin;
c) Bagian akhir Surat Izin.
a) Kepala Surat Izin terdiri atas:
aa. Tulisan “Surat Izin” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
menurut kebutuhan;
cc. Judul Surat Izin;
dd. Dasar pemberian Surat Izin.
b) Isi Surat Izin terdiri atas:
aa. Tulisan “Memberi Izin” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Nama, jabatan dan alamat yang diberikan izin;
cc. Peruntukan izin.
c) Bagian akhir Surat Izin terdiri atas:
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Surat Izin adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
SURAT IZIN
NOMOR ......................................
TENTANG
…………………………………..
……………………………………
Dasar : a. …………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………….
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : …………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Untuk : …………………………………………………………………………….
Ditetapkan di ….………….……..
pada tanggal ……………….……
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
7. SURAT PERJANJIAN
a. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
b. Susunan
1) Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Kepala Surat Perjanjian;
b) Pembukaan Surat Perjanjian;
c) Isi Surat Perjanjian;
d) Bagian akhir Surat Perjanjian.
a) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas:
aa. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
menurut kebutuhan;
cc. Judul Surat Perjanjian.
b) Pembukaan Surat Perjanjian terdiri atas:
aa. Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
bb. Identitas para pihak yang terlibat perjanjian.
c) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
aa. Bab-bab;
Bab-bab dapat dibagi menjadi bagian dan bagian dapat dibagi
dalam paragraf.
bb. Pasal-pasal;
Pasal-pasal dapat dibagi menjadi ayat-ayat.
d) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
aa. Tulisan “PIHAK ke ….” yang membuat Surat Perjanjian;
bb. Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat;
cc. Materai;
dd. Nama jelas pihak-pihak yang terlibat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
ee. Saksi-saksi.
c. Bentuk naskah dinas Surat Perjanjian adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG PIHAK
DAERAH KEDUA
SURAT PERJANJIAN NOMOR

.....................................
TENTANG
................................................................................
................................................................................
Pada hari ini ........ tanggal ......... bulan ......... tahun ..................., bertempat di ..............,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. .....................................................................................................................................
.................................................................................................. PIHAK KESATU
2. .....................................................................................................................................
.................................................................................................. PIHAK KEDUA
Pasal ….
(1) ……………………..
(2) ……………………..
Pasal ….
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ....
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
MATER
AI
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Saksi-saksi:
1. .......................... (tanda tangan)
2. .......................... (tanda tangan)
3. dst......................
8. SURAT PERINTAH TUGAS
a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
b. Susunan
1) Surat Perintah Tugas terdiri atas:
a) Kepala Surat Perintah Tugas;
b) Isi Surat Perintah Tugas;
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas.
a) Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas:
aa. Tulisan “Surat Perintah Tugas” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
menurut kebutuhan;
cc. Dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas.
b) Isi Surat Perintah Tugas terdiri atas:
aa. Tulisan “Memerintahkan” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Nama, Pangkat/Golongan, NIP dan jabatan yang diberi tugas;
cc. Untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai dasar
dikeluarkan Surat Perintah Tugas.
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas:
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Setelah melaksanakan perintah tugas dimaksud, pejabat yang

melaksanakan perjalanan dinas harus melaporkan hasil kegiatan selama
perjalanan dinas.
d. Bentuk naskah dinas Surat Perintah Tugas adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………
Dasar : ………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………..
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan

hasilnya kepada Pimpinan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal ……………………..
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
9. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
a. Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
b. Susunan
1) Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas;
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
aa. Tulisan “Lembar ke, Kode Nomor dan Nomor”;
bb. Tulisan ”Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas;
cc. Tulisan “SPPD” diketik secara simetris di bawah kata “Surat
Perintah Perjalanan Dinas”.
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
aa. Pejabat yang memberikan perintah;
bb. Nama pejabat/pegawai yang diberi perintah;
cc. Pangkat/golongan, jabatan dan tingkat menurut peraturan
perjalanan pejabat/pegawai yang diberi perintah;
dd. Maksud perjalanan dinas;
ee. Alat angkut yang dipergunakan;
ff. Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas;
gg. Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal kembali;
hh. Pejabat/pegawai yang ikut;
ii. Pembebanan anggaran perjalanan dinas dari instansi dan kode
anggaran;
jj. Keterangan lain-lain.
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
aa. Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun;
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP;
ee. Stempel SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah sebagaimana

berikut:
LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
Lembar ke : ...........................
Kode No : ...........................
Nomor : ...........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
pada tanggal :
PEJABAT YANG BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP
SPPD No. : ........................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ………..............
Pada tanggal : ….....................
Ke : ………………….
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : …………………………..

Pada tanggal : ………………………… Ke : …………………………..
Pada tanggal : …………………………..
Kepala : ………………………… Kepala : …………………………..
(………………………….) ( …………………………)
III. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : …………………………..

Pada tanggal : ………………………… Ke : …………………………..
Kepala : ………………………… Kepala : …………………………..
(………………………….) ( …………………………)
IV. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : …………………………..

Pada tanggal : ………………………… Ke : …………………………..
Kepala : ………………………… Kepala : …………………………..
(………………………….) ( …………………………)
V. Tiba kembali di : …………………………

Pada tanggal : ....................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
NAMA
Pangkat
NIP
VI. Catatan lain-lain
VII Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
10. SURAT KUASA
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Surat Kuasa terdiri atas:
a) Kepala Surat Kuasa;
b) Isi Surat Kuasa;
c) Bagian akhir Surat Kuasa.
a) Kepala Surat Kuasa terdiri atas:
aa. Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
menurut kebutuhan.
b) Isi Surat Kuasa terdiri atas:
aa. Nama dan jabatan yang memberi kuasa;
bb. Tulisan “Memberi Kuasa” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
cc. Identitas pejabat yang diberi kuasa;
dd. Jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan.
c) Bagian akhir Surat Kuasa terdiri atas:
1) Sebelah kanan bawah:
bb. Nama jabatan pemberi kuasa;
cc. Tanda tangan pemberi kuasa;
dd. Nama jelas pemberi kuasa (Pangkat dan NIP bagi PNS);
2) Sebelah kiri bawah:
aa. Nama jabatan penerima kuasa;
bb. Tanda tangan penerima kuasa;
cc. Nama jelas, pangkat dan NIP penerima kuasa.
c. Bentuk naskah dinas Surat Kuasa adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
SURAT KUASA
NOMOR ...............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ........................................................................................
b. Jabatan : ........................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................................................
b. Jabatan : ........................................................................................
c. NIP : ........................................................................................
Untuk :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Malang, ……………………….
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA
NAMA JABATAN, PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
11. SURAT UNDANGAN
a Pengertian
Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
b. Susunan
1) Surat Undangan terdiri atas:
a) Kepala Surat Undangan;
b) Isi Surat Undangan;
c) Bagian akhir Surat Undangan.
a) Kepala Surat Undangan terdiri atas:
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan
atas;
bb. Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama
tempat, tanggal, bulan dan tahun;
cc. Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal,
ditempatkan di kiri atas.
b) Isi Surat Undangan terdiri atas:
aa. Maksud dan tujuan;
bb. Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara penyelenggaraan;
cc. Catatan yang dianggap perlu.
c) Bagian akhir Surat Undangan terdiri atas:
aa. Nama jabatan;
bb. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Surat Undangan adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
Malang, ……………………....
Kepada
Nomor : .................................. Yth. …………………………………………
Sifat : .................................. ………………………………………...
Lampiran : .................................. Di
Perihal : Undangan …………………………..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Hari : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
Pukul : …………………………………………
Tempat : …………………………………………
Acara : …………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Catatan: Pangkat
1. ………………………………. NIP.
2. ……………………………….
3. dst.
11. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
a. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
b. Susunan
1) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
a) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
b) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
c) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.
a) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
aa. Tulisan ”Surat Keterangan Melaksanakan Tugas” ditempatkan di
tengah lembar naskah dinas;
menurut kebutuhan.
b) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
aa. Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan pejabat/pegawai
yang memberi pernyataan;
bb. Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan pejabat/pegawai
yang diberi pernyataan;
cc. Nomor, tanggal, dasar keputusan pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
c) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah

sebagaimana berikut:
LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ............................
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ......................................................................................
NIP : ......................................................................................
Pangkat/Golongan : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……….………… Nomor ………………… terhitung

mulai tanggal ............................. telah nyata melaksanakan tugas sebagai ......................
................................................................................ di ....................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Malang, …………………
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
12. SURAT PANGGILAN
a. Pengertian
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
b. Susunan
1) Surat Panggilan terdiri atas:
a) Kepala Surat Panggilan;
b) Isi Surat Panggilan;
c) Bagian akhir Surat Panggilan.
a) Kepala Surat Panggilan terdiri atas:
atas;
bb. Nama Instansi yang dipanggil ditempatkan di bawah nama
cc. Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal,
ditempatkan di kiri atas.
b) Isi Surat Panggilan terdiri atas:
aa. Hari, tanggal, waktu dan tempat menghadap;
bb. Menghadap kepada;
cc. Alamat pemanggil;
dd. Maksud Surat Panggilan.
c) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri atas:
aa. Nama jabatan;
bb. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Surat Panggilan adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
Malang, ……………………...
Kepada
Nomor : ……………………....... Yth. ………………………………….......
Sifat : ……………………....... ………………………………….......
Lampiran : ……………………....... di
Perihal : Panggilan. …………………………..
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ……………

……………………............................................................................:
Hari : …………………….................................
Tanggal : …………………….................................
Pukul : …………………….................................
Tempat : …………………….................................
Menghadap kepada : …………………….................................
Alamat : …………………….................................
Untuk : ……………………..................................
……………………...................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
12. NOTA DINAS
a. Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
b. Susunan
1) Nota Dinas terdiri atas:
a) Kepala Nota Dinas;
b) Isi Nota Dinas;
c) Bagian akhir Nota Dinas.
a) Kepala Nota Dinas terdiri atas:
aa. Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Pejabat yang dituju;
cc. Pejabat yang mengirim;
dd. Tanggal, bulan dan tahun;
ee. Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
b) Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Nota Dinas terdiri atas:
aa. Nama jabatan;
bb. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Nota Dinas adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
NOTA - DINAS
Kepada : .......................................................................
Dari : .......................................................................
Tanggal : .......................................................................
Nomor : .......................................................................
Sifat : .......................................................................
Lampiran : .......................................................................
Perihal : ..................................................................
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….…………...
……………………………………………………………………………………….…………...
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….…………...
……………………………………………………………………………………….…………...
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….…………...
……………………………………………………………………………………….…………...
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
13. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
a. Pengertian
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
b. Susunan
1) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
a) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
b) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
c) Bagian akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
a) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
atas;
bb. Pejabat/alamat yang dituju ditempatkan di bawah nama tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
cc. Nomor ditempatkan di kiri atas;
dd. Tulisan “Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas” ditempatkan di
tengah lembar naskah dinas.
b) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
aa. Pejabat yang dituju;
bb. Tentang isi naskah dinas;
cc. Catatan yang diperlukan;
dd. Lampiran;
ee. Permohonan mendapatkan tanda tangan atas pengesahan atau
persetujuan.
c) Bagian akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
aa. Nama jabatan;
bb. Tanda tangan;
cc. Nama, pangkat dan NIP;
dd. Tulisan “Disposisi Pimpinan”.
c. Bentuk naskah dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah

sebagaimana berikut:
LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
Malang, ……………………….….
Kepada
Nomor : ……………………………. Yth. …………………………………………
…………………………………………
di
…………………………..
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ............................................................................

Tentang : ............................................................................
Catatan : ............................................................................
Lampiran : ............................................................................
Untuk mohon persetujuan dan
tanda tangan atas : ......................................................................
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
DISPOSISI PIMPINAN :
14. LEMBAR DISPOSISI
a. Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
b. Susunan
1) Lembar Disposisi terdiri atas:
a) Kepala Lembar Disposisi;
b) Isi Lembar Disposisi;
c) Bagian akhir Lembar Disposisi.
a) Kepala Lembar Disposisi terdiri atas:
aa. Tulisan “Lembar Disposisi”;
bb. Tanggal diterima, nomor agenda dan sifat surat ditempatkan
di kanan atas;
cc. Asal surat, nomor surat dan tanggal surat ditempatkan di kiri atas;
dd. Perihal;
ee. Diteruskan kepada.
b) Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya.
c. Bentuk naskah dinas Lembar Disposisi adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :
Nomor Surat : Nomor Agenda :
Tanggal Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr: Dengan hormat harap:

………………………………. Tanggapan dan Saran
………………………………. Proses lebih lanjut
………………………………. Koordinasi/Konfirmasikan
Dan seterusnya ………………….. ……………………………………..
Catatan :
PEJABAT YANG BERWENANG

Paraf dan tanggal
NAMA
15. TELAAHAN STAF
a. Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
b. Susunan
1) Telaahan Staf terdiri atas:
a) Kepala Telaahan Staf;
b) Isi Telaahan Staf;
c) Bagian akhir Telaahan Staf.
a) Kepala Telaahan Staf terdiri atas:
aa. Tulisan “Telaahan Staf” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Pejabat yang dituju;
cc. Pejabat yang mengirim;
dd. Tanggal, nomor, sifat, lampiran dan perihal.
b) Isi Telaahan Staf terdiri atas:
aa. Pokok persoalan;
bb. Praanggapan;
cc. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada);
dd. Pembahasan/analisis;
ee. Kesimpulan;
ff. Saran tindakan.
c) Bagian akhir Telaahan Staf terdiri atas:
aa. Nama jabatan;
bb. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Telaahan Staf adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
TELAAHAN STAF
Kepada : ...........................................................................
Dari : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Nomor : ...........................................................................
Sifat : ...........................................................................
Lampiran : ...........................................................................
Perihal : .....................................................................
I. Persoalan : …………………………………………………
…………………………………………………
II. Praanggapan : …………………………………………………
…………………………………………………
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : …………………………………………………
…………………………………………………
IV. Analisis : …………………………………………………
…………………………………………………
V. Kesimpulan : …………………………………………………
…………………………………………………
VI. Saran Tindakan : …………………………………………………
…………………………………………………
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
15. PENGUMUMAN
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
b. Susunan
1) Pengumuman terdiri atas:
a) Kepala Pengumuman;
b) Isi Pengumuman;
c) Bagian akhir Pengumuman.
a) Kepala Pengumuman terdiri atas:
aa. Tulisan “Pengumuman” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Nomor ditempatkan di bawah tulisan ”Pengumuman”;
cc. Judul Pengumuman.
b) Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Pengumuman terdiri atas:
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Pengumuman adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
PENGUMUMAN
NOMOR: .....................
TENTANG
....................................................................
....................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................
Ditetapkan di .............................
pada tanggal .............................
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
16. LAPORAN
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
b. Susunan
1) Laporan terdiri atas:
a) Kepala Laporan;
b) Isi Laporan;
c) Bagian akhir Laporan;
d) Lampiran jika dianggap perlu.
a) Kepala Laporan memuat nama/judul laporan.
b) Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian terdiri atas:
aa. Pendahuluan yang memuat penjelasan umum, landasan hukum,
maksud dan tujuan;
bb. Kegiatan yang dilaksanakan;
cc. Hasil yang dicapai;
dd. Kesimpulan dan saran yang memuat rangkaian pelaksanaan
tugas dan saran-saran sebagai bahan pertimbangan;
ee. Penutup.
c) Bagian akhir Laporan terdiri atas:
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Laporan adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………
………………………………………………………
I. PENDAHULUAN.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
VI. Hasil yang dicapai
VII. Kesimpulan dan Saran
VIII. Penutup
Dibuat di ...................................
pada tanggal .............................
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
17. REKOMENDASI
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
b. Susunan
1) Rekomendasi terdiri atas:
a) Kepala Rekomendasi;
b) Isi Rekomendasi;
c) Bagian akhir Rekomendasi.
a) Kepala Rekomendasi terdiri atas:
aa. Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah atas lembar naskah
dinas;
bb. Nomor ditempatkan di bawah tulisan Rekomendasi;
cc. Judul Rekomendasi.
b) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Rekomendasi terdiri atas:
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Rekomendasi adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
REKOMENDASI
NOMOR ………
TENTANG
………………………………………………………
………………………………………………………
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................
a. ......................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b. ......................................................................................................................................
...................................................................................................................................
c. ......................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................
Malang, ………………....
NAMA
Pangkat
NIP.
18. SURAT PENGANTAR
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
b. Susunan
1) Surat Pengantar terdiri atas:
a) Kepala Surat Pengantar;
b) Isi Surat Pengantar;
c) Bagian akhir Surat Pengantar.
a) Kepala Surat Pengantar terdiri atas:
atas;
bb. Nama pejabat/alamat yang dituju ditempatkan di bawah nama
cc. Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
dd. Nomor ditempatkan di bawah tulisan ”Surat Pengantar”.
b) Isi Surat Pengantar terdiri atas:
aa. Kolom nomor urut;
bb. Kolom jenis yang dikirim;
cc. Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
dd. Kolom keterangan.
c) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun Surat Pengantar diterima;
bb. Nama jabatan penerima dan pengirim;
cc. Tanda tangan penerima dan pengirim;
dd. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP;
ee. Stempel SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Pengantar adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
Malang, ……………………………..
Kepada
Yth. .........................................................
.........................................................
di
…………………………..
SURAT PENGANTAR
Nomor : …………………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………………

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
19. BERITA ACARA
a. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditandatangani oleh para pihak.
b. Susunan
1) Berita Acara terdiri atas:
a) Kepala Berita Acara;
b) Isi Berita Acara;
c) Bagian akhir Berita Acara.
a) Kepala Berita Acara terdiri atas:
aa. Tulisan “Berita Acara” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Nomor ditempatkan di bawah tulisan ”Berita Acara”.
b) Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan:
bb. Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan alamat para pihak;
cc. Permasalahan pokoknya;
dd. Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ………”.
c) Bagian akhir Berita Acara terdiri atas:
bb. Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara;
cc. Tanda tangan para pihak yang terlibat dalam Berita Acara;
dd. Nama jelas para pihak yang terlibat dalam Berita Acara (Pangkat
dan NIP bagi PNS);
ee. Stempel jabatan/SKPD;
ff. Tulisan “Dilakukan dihadapan ……….” (pihak yang menyaksikan
penandatanganan Berita Acara);
gg. Tanda tangan pihak yang menyaksikan;
hh. Nama jelas pihak yang menyaksikan penandatanganan (Pangkat
dan NIP bagi PNS).
c. Bentuk naskah dinas Berita Acara adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
BERITA ACARA
NOMOR: ……………..
Pada hari ini ……………. tanggal ……………. tahun ............................………….

………………. kami masing-masing:
1. …………….………………..…….…….…………….………… yang selanjutnya disebut
pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ……….………..………..……..……..…………………………. yang selanjutnya disebut
pihak KEDUA
…………….…………….………………..………………………….……….…….........
...............................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap
……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di …………………….
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU

PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Dilakukan dihadapan,
NAMA
Pangkat
NIP.
20. NOTULEN
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
b. Susunan
1) Notulen terdiri atas:
a) Kepala Notulen;
b) Isi Notulen;
c) Bagian akhir Notulen.
a) Kepala Notulen terdiri atas:
aa. Tulisan “Notulen” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama sidang/rapat;
cc. Hari/tanggal;
dd. Waktu panggilan sidang/rapat;
ee. Waktu sidang/rapat;
ff. Acara.
b) Isi Notulen terdiri atas:
aa. Pimpinan sidang/rapat;
bb. Ketua/Wakil Ketua;
cc. Sekretaris;
dd. Pencatat;
ee. Peserta sidang/rapat;
ff. Kegiatan sidang/rapat;
gg. Kata pembukaan;
hh. Pembahasan;
ii. Peraturan.
c) Bagian akhir Notulen terdiri atas:
aa. Nama jabatan;
bb. Tanda tangan;
cc. Nama jelas, pangkat dan NIP;
dd. Stempel SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Notulen adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
NOTULEN
Sidang/Rapat : ……………………………………………......……..
Hari/Tanggal : ……………………………………………......……..
Waktu Panggilan : ……………………………………………......……..
Waktu sidang/rapat : ……………………………………………......……..
Acara : 1. ……………………………………………..........
2. dan seterusnya ………………………………..
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ……………………………………………......……..
Sekretaris : ……………………………………………......……..
Pencatat : ……………………………………………......……..
Peserta Sidang/Rapat : 1. ……………………………………………..........

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ……………………………………………..........

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : …………………………………………….…….......

2. Pembahasan : ……………………….…………………….....……..
3. Peraturan : ……………………….……………………..…...…..
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
21. MEMO
a. Pengertian
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
b. Susunan
1) Memo terdiri atas:
a) Kepala Memo;
b) Isi Memo;
c) Bagian akhir Memo.
a) Kepala Memo terdiri atas:
aa. Tulisan “Memo” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama pengirim Memo;
cc. Nama pejabat yang dituju.
b) Isi Memo dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Memo terdiri atas:
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Memo adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
MEMO
Dari : ……………..…………………………….…………..………..…
Kepada : ……………..…………………………….…………..………..…
ISI : …………………………………………..…………………..
……………………………….………………….……….……….……..
……………………………….………………….……….……….……..
……………………………….…………
…………………………………………..………………................…..
……………………………….………………….……….……….……..
……………………………….………………….……….……….……..
……………………………….…………
Malang, ……………….
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
22. DAFTAR HADIR
a. Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
b. Susunan
1) Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kepala Daftar Hadir;
b) Isi Daftar Hadir;
c) Bagian akhir Daftar Hadir.
a) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
aa. Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Nama hari, tanggal, waktu, tempat dan acara.
b) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
aa. Kolom nomor urut;
bb. Kolom nama;
cc. Kolom jabatan/instansi;
dd. Kolom tanda tangan/paraf ;
ee. Untuk Daftar Hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk
pagi dan siang serta kolom keterangan.
c) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas:
bb. Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung
jawab atas kegiatan);
cc. Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
dd. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP.
c. Bentuk naskah dinas Daftar Hadir adalah sebagaimana berikut:

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ……………..……………..……………………….
Tanggal : ……………..……………..……………………….
Jam : ……………..……………..……………………….
Tempat : ……………..……………..……………………….
Acara : ……………..……………..……………………….
TANDA
NO. NAMA JABATAN/INSTANSI KETERANGAN
TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
dst.
Malang, ……………………..
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP.
LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR
BULAN : ………………………..
MINGGU : ………………………..
PANGKAT / TANGGAL
NO. NAMA KET
GOL.
P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB BAGIAN/

SEKRETARIS
Malang, ………………………..
PEJABAT YANG
BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP
23. PIAGAM
a. Pengertian
Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
b. Susunan
1) Piagam terdiri atas:
a) Kepala Piagam;
b) Isi Piagam;
c) Bagian akhir Piagam.
a) Kepala Piagam terdiri atas:
aa. Tulisan “Piagam Penghargaan” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
bb. Tulisan “Nomor” ditempatkan di bawah tulisan ”Piagam
Penghargaan”.
b) Isi Piagam terdiri atas:
aa. Nama jabatan pemberi penghargaan;
bb. Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi
penerima penghargaan;
cc. Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan
tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau
diwujudkan.
c) Bagian akhir Piagam terdiri atas:
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan
c. Bentuk naskah dinas Piagam adalah sebagaimana berikut:

BUPATI MALANG
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor: ………………………
BUPATI MALANG dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama : ……………………….…………………………………..…..
Tempat/Tanggal lahir : ……………………….…………………………………..…..
NIP/NRP : ……………………….…………………………………..…..
Jabatan : ……………………….…………………………………..…..
Instansi : ……………………….…………………………………..…..
…………….…………….……………..…………….…………..…………………….…………
…………….…………….……………..…………….…………..…………………….…………
…………….…………….……………..…………….…………..…………………….…………
…………….…………….……………..…………….…………..…………………….…………
Malang, ………………………
NAMA
23. SERTIFIKAT
a. Pengertian
Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.
b. Susunan
Sertifikat terdiri atas:
1) Tulisan “Sertifikat” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
2) Nama, NIP dan instansi penerima Sertifikat;
3) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
4) Nama jabatan;
5) Tanda tangan;
6) Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
7) Stempel jabatan/SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Sertifikat adalah sebagaimana berikut:
BUPATI MALANG
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama : …………………………..
NIP : ......................................
Instansi : ......................................
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ...............……………………………………..

yang diselenggarakan oleh ............................................................................................
dari tanggal ....................... s/d ……………… bertempat di ………………………..
Malang, ……………………
BUPATI MALANG,
NAMA
24. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
a. Pengertian
Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah
dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan
pelatihan tertentu.
b. Susunan
1) STTPP terdiri atas:
a) Bagian depan STTPP terdiri atas:
aa. Kepala STTPP;
bb. Isi STTPP;
cc. Bagian akhir STTPP.
b) Bagian belakang STTPP.
a) Kepala STTPP terdiri atas:
aa. Tulisan “Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan”
ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Tulisan “Nomor” ditempatkan di bawah tulisan ”Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan”.
b) Isi STTPP terdiri atas:
aa. Nama jabatan pemberi STTPP;
bb. Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, pangkat/golongan ruang,
jabatan dan instansi penerima STTPP;
cc. Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan
tempat.
c) Bagian akhir STTPP terdiri atas:
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas pejabat;
d) Bagian belakang STTPP terdiri atas:
aa. Tulisan “Agenda Pembelajaran” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
bb. Uraian berisikan tema pendidikan dan pelatihan;
cc. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
dd. Nama jabatan;
ee. Tanda tangan;
ff. Nama jelas pejabat;
gg. Stempel jabatan/SKPD.
c. Bentuk naskah dinas STTPP adalah sebagaimana berikut:

102
BUPATI MALANG
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor: ……………………………..
Bupati Malang berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuan
yang menyatakan bahwa:
Nama : ……………………….…………………………………..…..
Tempat/tanggal lahir : ……………………….…………………………………..…..
NIP/NRP : ……………………….…………………………………..…..
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………….…………………………………..…..
Pas foto 4 X 6 Jabatan : ……………………….…………………………………..…..
Instansi : ……………………….…………………………………..…..
LULUS
Kualifikasi : ………………………….
Pada Pendidikan dan Pelatihan …………………….…….……. Kabupaten Malang yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Malang di ......................... dari tanggal ……………………… sampai dengan …………………. yang meliputi ……… …………
Malang, ………………………………..
BUPATI MALANG,
NAMA
F:\PERBUP\Baruna\2011\Bagian\Organisasi\Lamp Tata Naskah.doc

103
Lambang KOP NASKAH DINAS

Daerah
PERANGKAT DAERAH

Nomor : ……………………………..
Nama : ……………………….…………………………………..…..
NIP/NRP : ……………………….…………………………………..…..
Instansi : ……………………….…………………………………..…..
LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan …………………….…….……. Kabupaten Malang yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Malang di ......................... dari tanggal ……………………… sampai dengan …………………. yang meliputi ……… …………
Malang, ………………………………..
a.n. BUPATI MALANG

SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.

104
LAMBAN PIHAK
G KE
DAERA DUA
H

DAN
UNIVERSITAS ……………………..
Nomor : ……………………………..

Nomor : ……………………………..
Nama : ……………………….…………………………………..…..
NIP/NRP : ……………………….…………………………………..…..
Instansi : ……………………….…………………………………..…..
LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan …………………….…….……. Kabupaten Malang yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten Malang
bekerjasama dengan Universitas .................................. di ......................... dari tanggal ……………………… sampai dengan ………………….
yang meliputi ……… …………
Malang, ………………………………..
REKTOR/KETUA LPM UNIVERSITAS...... BUPATI MALANG,
NAMA NAMA
NIP
105
Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat) ..............………………………..………………………………….……………….……………..……………

..............………………………..………………………………….……………….……………..……………..........................................
............................................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan isu aktual setempat) ..............………………………..
..............………………………..………………………………….……………….……………..……………..........................................
...................................................................................................................................................................................
Malang, ………………………………
KEPALA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

KABUPATEN MALANG,
NAMA
Pangkat
NIP.

106
B. PENANDATANGANAN DAN PENEMPATAN a.n., u.b., Plt., Plh., PJ., DAN Pj.
1. Penandatanganan naskah dinas

a. Oleh BUPATI BUPATI MALANG,
NAMA
b. Oleh WAKIL BUPATI WAKIL BUPATI MALANG,
NAMA
c. Oleh Pimpinan Perangkat Daerah NAMA JABATAN PIMPINAN

PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
2. Penggunaan “a.n.” a.n. BUPATI MALANG

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
3. Penggunaan “u.b.” a.n. BUPATI MALANG

SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ............,
NAMA
Pangkat
NIP.
107
4. Penggunaan ”Plt.” Plt. BUPATI MALANG

WAKIL BUPATI MALANG,
NAMA
5. Penggunaan ”Plh.” Plh. BUPATI MALANG

WAKIL BUPATI MALANG,
NAMA
6. Penggunaan “PJ.” (Pejabat) PJ. KEPALA DINAS ..............,
NAMA
Pangkat
NIP.
7. Penggunaan “Pj.” (Penjabat) Pj. BUPATI MALANG,
NAMA
108
C. PARAF DAN PENULISAN NAMA
1. Pembubuhan Paraf Hierarkis

a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala Daerah, Wakil Kepala
Daerah, Sekretaris Daerah, Asisten, Sekretaris DPRD, Kepala Dinas, Kepala
Badan, Inspektur dan Direktur Rumah Sakit Umum harus diparaf terlebih
dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk
bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas
tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf
tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai
dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani.
b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas dibubuhkan pada lembar pertama.
d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman,
sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah
setiap halaman.
e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu
lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah.
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran,
pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran surat,
nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
2. Pembubuhan paraf koordinasi
a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang
terkait dan Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Malang pada setiap
lembar naskah.
b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut
kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait pada
lembar terakhir naskah.
c. paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.
Contoh paraf hierarkis dalam bentuk searah jarum jam:
(2) BUPATI MALANG (3)
(1) NAMA
109
Contoh paraf hierarkis lingkup Dinas, Badan, Kantor dan Bagian di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Malang dalam bentuk matrik:
PARAF HIERARKIS
Sekda…...
Ass.
Dinas, Badan, Kantor, Bag

Dst
Contoh paraf koordinasi:

PARAF KOORDINASI
Dinas
Badan
Kantor
Dst
3. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas

a. penulisan nama Kepala Daerah dan nama Wakil Kepala Daerah pada naskah
dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum tanpa menggunakan gelar
akademik;
b. penulisan nama Kepala Daerah dan nama Wakil Kepala Daerah pada naskah
dinas dan dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar akademik;
c. penulisan nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional
menggunakan gelar, pangkat dan NIP.
110
D. BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL
Stempel yang menggunakan lambang
2,7 cm 3,8 cm 4 cm
* *
Stempel yang tidak menggunakan lambang

111
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
* *
1. STEMPEL SKPD
A. Contoh Stempel Dinas
X : PEMERINTAH KABUPATEN
XX : MALANG
XXX : DINAS ...............
B. Contoh Stempel Badan
XX : MALANG
XXX : BADAN ...............
112
e. Contoh Stempel Kantor
XX : MALANG
XXX : KANTOR ...............
f. Contoh Stempel Kecamatan
XX : MALANG
XXX : KECAMATAN ...............
g. Contoh Stempel Kelurahan
MALANG
XX : KECAMATAN ...............
XXX : KELURAHAN ...............
h. Contoh Stempel Desa
MALANG
XX : KECAMATAN ...............
XXX : DESA ...............
i. Contoh Stempel Puskesmas
X : DINAS KESEHATAN
XX : KABUPATEN MALANG
XXX : PUSKESMAS ............
j. Contoh Stempel UPTD
X : DINAS .....................
XX : KABUPATEN MALANG
XXX : UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
(UPTD) ...................
k. Contoh Stempel SKPD untuk keperluan tertentu
0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm

* *
E. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama Pemerintah
Kabupaten Malang dan nama SKPD 3 : 4.
a. tulisan nama Pemerintah Kabupaten Malang dengan huruf arial 14.
b. tulisan nama SKPD dengan huruf arial 18.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut:
A. Contoh kop naskah dinas Dinas

DINAS ..............
LAMBANG
Jl. ……………………. No. … Telp. …………… Faks ……….
DAERAH e-mail …………………. website ……………….
Kode Pos ……………
B. Contoh kop naskah dinas Kantor

LAMBANG KANTOR ..............
DAERAH Jl. ……………………. No. … Telp. …………… Faks ……….
e-mail …………………. website ……………….
C. Contoh kop naskah dinas UPTD

LAMBANG DINAS ..............
DAERAH UPT .....................
Jl. ……………………. No. … Telp. …………… Faks ……….
e-mail …………………. website ……………….
F. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS
1. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama Pemerintah
Kabupaten Malang dan nama SKPD 3 : 4.
a. tulisan nama Pemerintah Kabupaten Malang dengan huruf arial 14.
b. tulisan nama SKPD dengan huruf arial 18.
2. Bentuk dan isi sampul naskah dinas seperti pada contoh berikut:
a. Contoh kop sampul naskah dinas Kepala Daerah
LAMBANG NEGARA
BUPATI MALANG
Jalan ........................... Nomor ...... Telp. .............. Faks. ..............
e-mail …………………. website ……………….
Kode Pos ………
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
di
Stempel ………………. Kode Pos
b. Contoh kop sampul naskah dinas DPRD

LAMBANG DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MALANG
DAERAH Jalan ........................... Nomor ...... Telp. .............. Faks. ..............
e-mail …………………. website ……………….
Kode Pos ………
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
Stempel di
………………. Kode Pos
c. Contoh kop sampul naskah dinas Sekretariat Daerah

LAMBANG
SEKRETARIAT DAERAH
DAERAH
e-mail …………………. website ……………….
Kode Pos ………
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
Stempel Di
d. Contoh kop sampul naskah dinas Sekretariat DPRD

LAMBANG
SEKRETARIAT DPRD
DAERAH
e-mail …………………. website ……………….
Kode Pos ………
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
Stempel di
e. Contoh kop sampul naskah dinas Dinas

LAMBANG
DINAS .......................
e-mail …………………. website ……………….
Kode Pos ………
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
Stempel di
f. Contoh kop sampul naskah dinas Badan

LAMBANG
BADAN ........................
DAERAH
e-mail …………………. website ……………….
Kode Pos ………
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
Stempel Di
g. Contoh kop sampul naskah dinas Kantor

LAMBANG
KANTOR ..................
DAERAH
e-mail …………………. website ……………….
Kode Pos ………
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
Stempel di
h. Contoh kop sampul naskah dinas Kecamatan

LAMBANG
KECAMATAN .........................
e-mail …………………. website ……………….
Kode Pos ………
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
Stempel di
i. Contoh kop sampul naskah dinas Kelurahan

LAMBANG
KECAMATAN .........................
DAERAH KELURAHAN ...................
e-mail …………………. website ……………….
Kode Pos ………
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
Stempel di
j. Contoh kop sampul naskah dinas Desa

LAMBANG
KECAMATAN ..................
DAERAH DESA ...................
e-mail …………………. website ……………….
Kode Pos ………
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
Stempel di
k. Contoh kop sampul naskah dinas Sekretariat Desa

LAMBANG KECAMATAN ................
DAERAH DESA .....................
SEKRETARIAT DESA
e-mail …………………. website ……………….
Kode Pos ………
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
Stempel di
l. Contoh kop sampul naskah dinas UPT

LAMBANG
DINAS ........................
DAERAH UPT ..................
e-mail …………………. website ……………….
Kode Pos ………
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
Stempel di
G. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA
1. BENTUK
Papan nama SKPD berbentuk empat persegi panjang dengan dua buah tiang
berbentuk segi empat.
2. UKURAN
a. Ukuran papan nama:
1) Ukuran 150 X 300 cm, untuk papan nama Sekretariat Daerah, Sekretariat
DPRD, Dinas, Badan dan Kantor;
2) Ukuran 75 x150 cm, untuk papan nama Kantor Desa, Kantor Kelurahan,
UPTD.
b. Ukuran huruf
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4
1) Ukuran huruf “3“ untuk tulisan “Pemerintah Kabupaten Malang”.
2) Ukuran huruf “4“ untuk tulisan “nama SKPD”.
3. BAHAN
Bahan papan nama SKPD disesuaikan dengan kebutuhan, misalnya dari bahan
kayu, beton dan lain sebagainya.
Bentuk papan nama seperti pada contoh berikut:
a. Contoh papan nama Kepala Daerah
KANTOR BUPATI MALANG
Jl. ..…………................ Nomor ….. Kode Pos .............

Telp. ....….....…….
b. Contoh papan nama Sekretariat Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ..…………................ Nomor ….. Kode Pos .............

Telp. ....….....…….
c. Contoh papan nama Dinas

DINAS .............................
Jl. ..…………................ Nomor ….. Kode Pos .............

Telp. ....….....…….
d. Contoh papan nama Badan

BADAN ..........................
Jl. ..…………................ Nomor ….. Kode Pos .............

Telp. ....….....…….
e. Contoh papan nama Kantor

KANTOR ..........................
Jl. ..…………................ Nomor ….. Kode Pos .............

Telp. ....….....…….
f. Contoh papan nama Kecamatan

KECAMATAN ....................
Jl. ..…………................ Nomor ….. Kode Pos .............

Telp. ....….....…….
g. Contoh papan nama Kelurahan

KECAMATAN .....................
KELURAHAN .....................
Jl. ..…………................ Nomor ….. Kode Pos .............

Telp. ....….....…….
h. Contoh papan nama Desa

KECAMATAN .....................
DESA .....................
Jl. ..…………................ Nomor ….. Kode Pos .............

Telp. ....….....…….
i. Contoh papan nama UPTD

DINAS .....................
UPT .....................
Jl. ..…………................ Nomor ….. Kode Pos .............

Telp. ....….....…….
j. Contoh papan nama satu atap/satu komplek
1. DINAS .......................
2. BADAN .....................
3. KANTOR ..................
Jl. ..…………................ Nomor ….. Kode Pos .............

Telp. ....….....…….
BUPATI MALANG,
Ttd.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan

Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan hurufkapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama
Puskesmas),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ...
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih
awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu : Kedua : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat

Keputusan yaitu:
1) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
2) Manual Mutu,
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual
mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3) Pembelian (jika ada)
4) Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,

Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-
faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima TahunanPuskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
a. Tim melakukan analisis data
b. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategipelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaankegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan
jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.
7.Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan
Minimal (SPM) kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upayaPuskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikatorkinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam
mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dansebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lain.
1. Mekanisme Perencanaan TingkatPuskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan
RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H)
berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan
diharapkan proses 2) Menetapkan urutan prioritas masalah, penyusunan
RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari
tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan
dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya
diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK
dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya
Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum,
dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) 4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secararinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
E. Pedoman/Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas BAB IV
Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan
Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan
yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus
ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang
diminta dalam elemen penilaian. Bagi Puskesmas yang telah
menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas.
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM,
Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program
Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
G. Standar operasional prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,

b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/
Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salahtafsir sertadalamrangka menyeragamkan istilahmakadalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan
sebagai profesi, sementara istilah “ Standar
Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang
Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat
perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerjarutinterlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh
format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam
melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada
di SOP.
PENULISAN SOP
PENULISAN SOP
JUDUL
No.
:
Dokumen
LOGO LOGO
SOP No. Revisi :
KABUPATEN PUSKES
Tanggal MAS
:
Terbit
Halaman :
Tanda Tangan Kepala FKTP Nama
NAMA Kepala
FKTP FKTP
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur /
Langkah-
Langkah
6. Diagram
Alir (jika
dibutuhka
n)
7. Unit
Terkait
8. Rekaman Historis Perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
tabel/kotak
A. PETUNJUK PENGISIAN SOP
1)Bagi Puskesmas, logo yang digunakan adalah logo Pemerintah Kabupaten
Malang, dan lambang Puskesmas;
2)Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama
heading lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti
Husada. Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu
diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan XX/XXX/SOP-MM/35.07.103.kode
Puskesmas/YYYY, penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum
akreditasi puskesmas
XX : pola klasifikasi kearsipan
XXX: nomor urut dikeluarkannya SOP
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
YYYY : tahun diterbitkannya SOP
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,

misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor
02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5,
namun dihalamn selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir 5/5.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
h) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ...........
tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi : berisi dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian
kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : ? Ya
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen : ,
o Arsip :
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi
SOP.
Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi
dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhanterhadap SOP dapatdilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadaplangkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftartilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Σ Ya
Compliance rate (CR) = ---------------------------- x 100 %
Σ Ya+Tidak
Format Daftar Tilik adalah sebagai berikut :
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT

No. Dokumen :445/015/ADMEN/35.07.103.122/2017
DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK Tanggal Terbit : 05 Oktober 2017
Halaman : 1/2
UPT
PUSKESMAS Ttd Ka Puskesmas
XXXX
Unit : ................................................................
Nama Petugas : ................................................................
Tanggal Pelaksanaan :................................................................
NO KEGIATAN YA TIDAK
1
2
3
4
Di isi sesuai dengan Prosedur /
5
Langkah - langkah
6
7
8
9
JUMLAH
Compliancerate
(CR)……………………%
Pelaksana/ Auditor
(……………………………)
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang
sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik
Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/
tim akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikanke tim mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antarunit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim
Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas agarmembuatkebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas,
atau ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir
tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-
file maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area
lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas
Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur
dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus
rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
8) Sistem penomoran:
a) Surat keluar : Nomor klasifikasi dokumen / No Urut /

35.07.103.kode Puskesmas/Tahun
b) Standar Operasional Prosedur : Nomor klasifikasi dokumen / No
Urut Dokumen / jenis upaya pelayanan (ADMEN / UKM / UKP) /
35.07.103. kode Puskesmas / Tahun
c) Surat Keputusan : Nomor klasifikasi dokumen / No Urut Dokumen /
KEP / 35.07.103. kode Puskesmas / Tahun
d) Dokumen pertanggung jawaban Kapitasi : nomor klasifikasi
dokumen / 1.1.(No Urut Dokumen) / 35.07.103.kode Puskesmas/
Tahun
e) Dokumen pertanggung jawaban Operasional : nomor klasifikasi
dokumen / 1.2. (No Urut Dokumen) / 35.07.103. kode Puskesmas /
Tahun
f) Dokumen pertanggung jawaban BOK :nomor klasifikasi
dokumen / 1.1.(No Urut Dokumen) / 35.07.103. kode Puskesmas /
Tahun
g) Dokumen pertanggung jawaban Jampersal : nomor klasifikasi
dokumen / 1.1.(No Urut Dokumen) / 35.07.103. kode Puskesmas /
Tahun
h) Pedoman Internal : PI – No Urut Dokumen
i) Pedoman Eksternal : PE – Kode Jenis Dokumen - No Urut Dokumen
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Pedoman ini digunakan oleh Dinas Kesehatan dan jajarannya baik UPT
Puskesmas, UPT Labkesda dan UPT Pengujian dan Kalibrasi Alat
Kesehatan.
2. Buku pedoman ini dijalankan sesuai dengan peraturan yang berlaku
untuk kebutuhan penyusunan dokumen di masing-masing unit kerja
3. Hal-hal yang belum diatur dalam buku pedoman ini dapat
ditambahkan dalam pedoman penyusunan dokumen masing-masing
unit kerja
B. Saran
1. Agar buku pedoman penyusunan dokumen ini dipedomani dan jika

ada yang masih belum diatur dapat ditambahkan dalam pedoman
penyusunan dokumen masing-masing unit kerja.

Tata Naskah Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG,

Menimbang : a... bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

KESATU : Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Dinas Kesehatan

KEDUA : Tata cara penyusunan dokumen naskah dinas yang

KETIGA : Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Dinas Kesehatan

KEEMPAT : Pada saat Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

R.A RATIH MAHARANI

PEDOMAN TATA NASKAH

Penyeragaman dan penertiban sistem tata naskah dinas di Lingkungan

B. Maksud dan Tujuan

1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

C. Pengarispan dan atau Penyimpanan

A. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

226 932 SPM Pembangunan (daftar p8)

227 933 Penerimaan (daftar p6. p7)

c. Bentuk naskah dinas Surat Edaran adalah sebagaimana berikut:

c. Bentuk naskah dinas Surat Biasa adalah sebagaimana berikut:

c. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan adalah sebagaimana berikut:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dengan ini menerangkan bahwa:

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

c. Bentuk naskah dinas Surat Perintah adalah sebagaimana berikut:

SURAT PERINTAH NOMOR

Nama (yang memberikan perintah) : ............................................................................

Ditetapkan di …. …………… …..

c. Bentuk naskah dinas Surat Izin adalah sebagaimana berikut:

c. Bentuk naskah dinas Surat Perjanjian adalah sebagaimana berikut:

SURAT PERJANJIAN NOMOR

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

c. Setelah melaksanakan perintah tugas dimaksud, pejabat yang

d. Bentuk naskah dinas Surat Perintah Tugas adalah sebagaimana berikut:

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : .......................................................

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

c. Bentuk naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah sebagaimana

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah

3. a. Pangkat dan Golongan

PEJABAT YANG BERWENANG,

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : …………………………..

III. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : …………………………..

IV. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : …………………………..

V. Tiba kembali di : …………………………

PEJABAT YANG BERWENANG,

c. Bentuk naskah dinas Surat Kuasa adalah sebagaimana berikut:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

c. Bentuk naskah dinas Surat Undangan adalah sebagaimana berikut:

c. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……….………… Nomor ………………… terhitung

c. Bentuk naskah dinas Surat Panggilan adalah sebagaimana berikut: