MATRIK DATA CAPAIAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS) TERINTEGRASI DENGAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

(PIS-PK)
Bulan …...….. Tahun ………..

SASARAN INDIVIDU SASARAN KELUARGA SASARAN KELOMPOK SASARAN DESA/KELURAHAN

JUMLAH
NO PUSKESMAS TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
JUMLAH JUMLAH DESA/KEL JUMLAH JUMLAH JUMLAH
INDIVIDU JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
YANG TINDAK YANG TOTAL IKS IKS PRA IKS TIDAK
MENDAPAT KELUARGA KM-1 KM-II KM-III KM-IV KELOMPOK KM-1 KM-II KM-III KM-IV DESA/KEL
TERATASI LANJUT COVERAGE SEHAT SEHAT SEHAT
ASKEP BINAAN BINAAN BINAAN PISPK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
 Mengetahui
Penanggung jawab Perkesmas / PIS-PK

(………………………..…………………….)

Keterangan :
1-3 sudah cukup jelas
4 diisi total jumlah individu binaan
5 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil teratasi
6 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil tindak lanjut perawatan
7 diisi total jumlah keluarga binaan
8 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) I
9 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) II
10 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) III
11 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) IV
12 diisi total jumlah Kelompok binaan
13 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) I
14 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) II
15 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) III
16 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) IV
17 diisi total jumlah desa/kelurahan binaan
18 diisi jumlah desa/kelurahan yang sudah total coverage melaksanakan PIS-PK
19 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Sehat
20 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS pra Sehat
21 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Tidak Sehat