FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : ...................................................

NIM : ...................................................
Ruangan Praktek : ...................................................
Kasus : ...................................................
Tanggal Mendapat Kasus : ...................................................
Tanggal Penilaian : ...................................................

SKOR
NO ASPEK PENILAIAN JUMLAH
1 2 3 4
1 Pengertian, Etiologi, Tanda & Gejala          
2 Patofisiologi, Pathway / WOC          
3 Klasifikasi, Pemeriksaan Penunjang dan
Komplikasi          
4 Penatalaksanaan          
5 Pengkajian Keperawatan          
6 Kemungkinan Diagnosa Keperawatan          
7 Intervensi          
8 Evaluasi          
9 Daftar Pustaka          
10 Pengumpulan Tepat Waktu          
Total  

Keterangan:
▪ Isilah kolom skor menggunakan tanda (√) …......,……………………
▪ Skor: Mentor,
○ 1: Kurang 3 :Baik
○ 2: Cukup 4 :Sangat Baik
▪ Jumlah Nilai = (Skor x Bobot) x 100%
4 ( .....................................)
 FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

Nama Mahasiswa : ...................................................

NIM
Ruangan Praktek
Kasus
Tanggal Mendapat Kasus
Tanggal Penilaian
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................

BOBO SKOR
NO ASPEK PENILAIAN NILAI
T 1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre conference 15          
2 Mengemukakan pendapat selama pre
25
conference / pengetahuan penyakit          
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan:
 
- Identifikasi Masalah Klien
 
  25
- Identifikasi Tujuan
- Identifikasi Intervensi
4 Memberi masukan (tanggapan, pendapat,
25
ide) terhadap Askep yang didiskusikan          
5 Memberi respon (kognitif dan afektif)
10
terhadap masukan          
Total 100          

Keterangan:
▪ Isilah kolom skor menggunakan tanda (√) …......,……………………
▪ Skor: Mentor,
○ 1: Kurang 3 :Baik
○ 2: Cukup 4 :Sangat Baik
▪ Jumlah Nilai = (Skor x Bobot) x 100%
4 ( .....................................)
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ...................................................

NIM : ...................................................
Ruangan Praktek : ...................................................
Kasus : ...................................................
Tanggal Mendapat Kasus : ...................................................
Tanggal Penilaian : ...................................................

NILAI
SKO BOB
x
NO ASPEK YANG DINILAI R OT
BOB
( 1-4 ) (%)
OT
1 Pengkajian (20%) :   20  
  1). Data lengkap, komprehensif dan valid sesuai kondisi klien  
   
   
  2). Memuat data focus dan data spesifik sesuai dengan    
  kasus    
3). Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun  
sekunder  
4). Analisa data memuat pengelompokan data senjang,  
identifikasi penyebab dan rumusan masalah dengan
benar  
2. Diagnosa Keperawatan (10%):   15  
  1). Rumusan diagnose ditulis dengan benar (memuat unsur:  
  PES)      
  2). Diagnosa keperawatan ditulis dengan lengkap sesuai    
  dengan prioritas masalah  
3). Menggunakan teori dalam menegakkan diagnose  
keperawatan  
4). Penulisan diagnose dilengkapi dengan tanggal ditemukan    
diagnose dan rencana dipecahkan serta paraf peserta
didik  
3. Perencanaan (20%):   25  
  1). Penulisan tujuan dan criteria evaluasi memenuhi kaidah  
  SMART      
  2). Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi    
  diagnose    
3). Menggunakan landasan teori yang tepat dalam  
menyusun perencanaan  
4). Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan  
klien  
4. Implementasi (30%):   30  
  1). Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang  
  telah dibuat      
  2). Implementasi ditulis sesuai dengan urutan    
  pelaksanaannya    
3). Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan dapat  
dimengerti  
4). Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal dan  
jam pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksana tindakan  
5. Evaluasi (10%):   10  
  1). Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan criteria      
  evaluasi  
   2). Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatif    
  pada setiap diagnose keperawatan    
3). Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar  
 
4). Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam,  
respon klien dan paraf pelaksanan evaluasit ersebut  
Jumlah      

KriteriaPenilaian :
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai = Jumlah Nilai x Bobot Kupang,

…………………….
4
Mentor,

( ................................................)
 FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa : ...................................................

NIM : ...................................................
Ruangan Praktek : ...................................................
Kasus : ...................................................
Tanggal Mendapat Kasus : ...................................................
Tanggal Penilaian : ...................................................

BOBO SKOR
NO ASPEK PENILAIAN NILAI
T 1 2 3 4
1 Kesiapan dalam post conference 15          
2 Pengetahuan tentang penyakit 25          
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan: 25
- Identifikasi Prioritas Masalah Pasien
- Identifikasi Tujuan dan Diagnosa
Keperawatan
- Identifikasi Intervensi
- Evaluasi asuhan keperawatan yang
telah diberikan
4 Memberi masukan (tanggapan, pendapat,
25
ide) terhadap Askep yang didiskusikan          
5 Memberi respon (kognitif dan afektif)
10
terhadap masukan          
Total 100          

Keterangan:
▪ Isilah kolom skor menggunakan tanda (√) …......,……………………
▪ Skor: Mentor,
○ 1: Kurang 3 :Baik
○ 2: Cukup 4 :Sangat Baik
▪ Jumlah Nilai = (Skor x Bobot) x 100%
4 ( .....................................)
 FORMAT EVALUASI SIKAP DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :...................................................

Nim :...................................................
Instansi/ Ruangan :...................................................
Hari/ tanggal :...................................................

No Komponen yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Sikap profesional '
a. Penampilan : kerapian,keseras ian
dan kebersihan pakalan
2 Displin
a. Ketaatan terhadap tatatertib
b. Tepat waktu saat datang dan pulang
dinas
c. Menjalankan tugas

d. Ketekunan dalam menjalankan tugas

3 Tanggung jawab
a. Tugas diselesaikan secara tuntas
b. Bersikap jujur
4 Cara kerja dalam tugas
a. Keteraturan dalam melaksanakan
tugas
b. Ketelitian, kerapian dalam tugas

5 Inisiatif dan kreatif .

a. Melaksanakan kegiatan tampa
menunggu perintah orang lain
b. Tanggap terhadap kesulitan/
hambatan dalam melaksanakan
kegiatan
6 Stabilitas emosi
a. Kesabaran

b. Melaksanakan tugas dengan cepat

dan tepat
7 Kemampuan berkomunikasi
a. Santun pada pasien dan keluarga

b. Pandai bergaul

8 Kerjasama dengan teman

a. Mampu menerima saran/
pendapat dari teman dengan hati
terbuka
b. Dapat member dan menerima .,
kritikan

Nilai sikap= Jumlah nilai semua komponen x 10 Kupang,

………………………………
Jumlah komponen
MENTOR
( .....................................)
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI SEMINAR KASUS

Kelompok : ……………………………….
Judul Kasus / Seminar : ……………………………….
Tanggal Penilaian : ……………………………….
BOBO SKOR NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI T 1 2 3 4 (Skor x
(% ) Bobot)
A Persiapan: 50          
  - Sistematika penulisan makalah
  sesuai EYD          
  - Konteks Bahasa          
  - Susunan Kalimat          
- Penggunakan Media Presentasi          
B PelaksanaanPresentasi: 50          
  - Penggunaan Waktu          
  - Sistematika Penjelasan          
 
- Penggunaan Bahasa          
 
  - Penguasaan Situasi atau
  Lingkungan          
  - Respon terhadap pertanyaan          
  - Sistematikan penyampaian
  jawaban          
  - Rasionalitas Jawaban          
  - Penyampaian Ide - Ide          
  - Penguasaan Emosi          
 
- Peran serta anggota Kelompok          
- Evaluasi          
- Kemampuan menanggapi secara
teoritis / konseptual          
- Kemampuan menyimpulkan          
Total 100          

Keterangan:
▪ Isilah kolom skor menggunakan tanda (√) …......,……………………
▪ Skor: Mentor,
○ 1: Kurang 3 :Baik
○ 2: Cukup 4 :Sangat Baik
▪ Jumlah Nilai = (Skor x Bobot) x 100%
4 ( .....................................)
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK

Nama Mahasiswa : ...................................................

NIM : ...................................................
Ruangan Praktek : ...................................................
Kasus : ...................................................
Tanggal Mendapat Kasus : ...................................................
Tanggal Penilaian : ...................................................

SKO NILAI
BOBO
R x
NO ASPEK YANG DINILAI T
(1-4 BOBO
(%)
) T
1 Pengkajian (20%)  
  1) Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap pakai  
  .    
20
  2) Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dans  
  . istematis  
3) Pengkajian dilakukan secara komprehensif  
.  
4) Mendokumentasikan data hasil pengkajian dengan  
. benar dan valid  
2. Diagnosa Keperawatan (10%):  
  1) Mengklarifikasikan data senjang sesuai dengan  
. masalah keperawatan    
  2) Menggunakan teori dalam mengidentifikasi penyebab  
. timbulnya masalah 10  
  3) Merumuskan masalah keperawatan dengan benar  
.  
  4) Menegakkan diagnose keperawatan berdasarkan  
. prioritas masalah yang benar  
3. Perencanaan (20%):  
  1) Menetapkan tujuan dan criteria evaluasi dengan  
. SMART    
  2) Perencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan  
20
. masalah  
  3) Menggunakan landasan teori yang tepat dalam  
. menyusun perencanaan  
  4) Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas  
. kebutuhan klien  
4. Implementasi (30%):  
  1) Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan  
. lengkap dan siap pakai    
  2) Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan sistematis  
. 30  
  3) Memperlihatkan sikap yang etis selama  
. melaksanakan tindakan  
  4) Mendokumentasikan setiap tindakan dengan benar  
.  
5. Evaluasi (10%):  
  1) Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan criteria  
. evaluasi    
  2) Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada setiap   10
. diagnose keperawatan  
  3) Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan    
. benar
  4) Membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan hasil  
. evaluasi  
Jumlah  
 

KriteriaPenilaian :
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai = Jumlah Nilai x Bobot Denpasar

…………………….
4
Mentor,

( ................................................)

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

Kelompok : ……………………………….
Judul Kasus / Seminar : ……………………………….
Tanggal Penilaian : ……………………………….

BOBO SKOR NILAI

NO ASPEK YANG DINILAI T (Skor x
1 2 3 4
(% ) Bobot)
A Persiapan 30          
  SAP          
  - Latar Belakang : Data yang
diperoleh          
  - Identifikasi Masalah          
  - Tujuan          
  - Sasaran          
  - Waktu dan Tempat
Pelaksanaan          
  - Media          
  - Rencana Kegiatan          
  - Metode Evaluasi          
B PelaksanaanPenyuluhan 50          
  1. Persiapan Pelaksanaan:          
  ▪ Media          
  ▪ Materi          
  ▪ Audiens          
  2. Pelaksanaan:          
  ▪ Menyampaikan Tujuan          
  ▪ Menyampaikan /          
Menjelaskan Materi secara
 Jelas dan Sistematis
  ▪ Menggunakan Metode dan
Media yang tepat          
  ▪ Tepat Waktu          
  ▪ Menggunakan Bahasa yang
mudah di mengertia udiens          
  ▪ Kemampuan memberikan
respon / umpan balik dari
audies          
  ▪ Kemampuan menyimpulkan
dan menekankan pada hal -
hal yang penting          
C Evaluasi 20          
  ▪ Kemampuan mengevaluasi diri          
  ▪ Kemampuan mengevaluasi
penyuluhan          
Total 100          

KriteriaPenilaian:
1: Kurang 3 :Baik
2: Cukup 4 :Sangat Baik
Nilai=Jumlah Nilai x Bobot
4

NB:
▪ Pembimbing berhak memberikan nilai dengan menggunakan skala ordinal (0.5, 1.5, 2.5)
▪ Batas Kelulusan = 75

Kupang,…………………..
Mentor,

(…........................................)

FORMAT PENILAIAN AKHIR DEPARTEMEN (STASE)

Nama Mahasiswa : ...................................................

NIM : ...................................................
Ruangan Praktek : ...................................................
Kasus : ...................................................
Tanggal Penilaian : ...................................................

TOTAL
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI
BOBOT
1 Laporan pendahuluan 20 10  
2 Laporan kasus 20 10  
3 Responsi: 7,5  
- Pre conference 15 7,5  
- Post conference 7,5  
4 Seminar 10 10
 5 Tindakan : 7,5
- Kompetensi kasus 7,5  
- Kompetensi tindakan 30 7,5  
- Penyuluhan 7,5  
- Log book 7,5  
6 Ujian 15 15  
7 Sikap 10 10  
Total 100 100  

Nilai akhir = Total nilai capaian Kupang,…………………………

Batas kelulusan = 75 Mentor,

( .........................................)