PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/Jam : 16-03-2022/ 21:30 WITA No. RM : 031034

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Acute Kidney Injury
( AKI )

Nama/Inisial : Ny.A.Y.S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 51 Tahun Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Katolik Sumber Informasi : Keluarga Pasien
Pendidikan : SMA Hubungan : Anak
IDENTITAS

Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Oelolok
 Keluhan utama saat MRS :
Keluarga pasien mengatakan pasien datang dengan keluhan tidak bisa bebicara,
semalam pasien sempat jatuh dari jatuh dari tempat tidur, seluruh badan terasa
lemas dan tidak bisa digerakan, pasien tidak bisa makan sejak kemarin dan tidak
bisa minum, nafsu makan menurun.
Keluhan utama saat pengkajian :
Keluarga pasien mengatakan dirumah pasien sempat jatuh dari tempat tidur,
seluruh badan terasa lemas dan tidak bisa digerakan, semua akitivitas pasien
dibantu dibantu total oleh keluarga, nafsu makan menurun dan pasien tidak bisa
makan dan minum sejak kemarin sehingga keluarga pasien membawa pasien ke
IGD RSUD Kefamenanu pada jam 17:20 Wita untuk mendapat pertolongan
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

secepatnya.
Riwayat penyakit saat ini :
Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari atas tempat tidur pada tanggal 15
maret 2022 jam 21.00 wita dikarenakan ingin BAK. Setelah pasien jatuh pasien
tidak mampu berbicara, kesulitan makan dan minum, sehingga pasien dibawa lari
oleh keluarga ke RSUD Kefamenanu pada tgl 16 maret 2022 pukul 17.20
WITA.Sesampainya di UGD pasien mendapat terapi infus RL 20 tpm,O2 4 lpm
dengan menggunakan nasal kanul,ranitidine 1 ampul, terpasang NGT, terpasang
bedside,ceftriaxone,paracetamol infus 1 gr dan pasien terpasang keteter.setelah
pasien mendapatkan terapi di UGD pasien diantar ke ruang ICU pada jam 21.45
WITA.Pada saat pengkajian pasien tampak apatis, TD:182/144mmhg,N
:95x/mnt,RR:26x/mnt,S:36.1oc,terpasang NTG,terpasang keteter dan terpasang
O2 8 Lpm dengan menggunakan simple maks. Keluarga pasien mengatakan
pasien memiliki riwayat hipertensi dan pasien mengalami stroke ± 3 tahun yang
lalu dan keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di RSUD
Kefamenanu 1 tahun yang lalu.
Riwayat alergi :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi baik itu makanan
maupun obat-obatan.
Riwayat pengobatan :
Keluarga pasien mengatakan pernah mendapat obat tablet tetapi lupa dengan
nama obatnya.
Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien mengatakan semua anggota keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit seperti pasien saat ini.
 Jalan nafas ( ) paten ( V ) tidak paten
Obstruksi ( ) lidah ( ) ( ) benda asing (  ) tidak ada
( ) muntahan ( ) darah ( ) odema
Suara nafas ( ) snoring (  ) gurgling ( ) Stridor ( ) tidak
ada
Nafas ( ) spontan (  ) tidak spontan
Gerakan dinding dada (  ) simetris ( ) asimetris
Irama nafas (  ) cepat ( ) dangkal ( ) normal
Pola nafas ( ) teratur (  )tidak teratur
Jenis () dispnoe ( ) kusmaul ( ) cyene stoke ( ) lain………….
Suara nafas ( ) vesikuler (  ) stidor ( ) whezing ( ) ronchi
BREATHNG

Sesak nafas (  ) ada ( ) tidak ada

Cuping hidung ( ) ada (  ) tidak ada
Retraksi otot bantu nafas (  ) ada ( ) tidak ada
Pernafasan ( ) pernafasan dada ( ) pernafasan perut
Batuk ( ) ya () tidak ada
Sputum ( ) ya, warna konsistensi volume bau
( ) tidak ada

RR : 28x/mnt
Alat bantu nafas ( ) OTT ( ) ETT ( ) trakeostomi ( ) ventilator ,
keterangan : Oksigenasi 8 lt/mnt ( ) nasal kanul (  ) simple mask ( ) non
RBT mask
( ) RBT mask ( ) tidak ada
Lain : -
Masalah keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
Nadi : (  ) teraba ( ) tidak teraba (  ) N:95 x/mnt
Tekanan darah : 182/144 mmHg
Pucat : (  ) ya, ( ) tidak
Sianosis : ( ) ya, (  ) tidak
CRT : ( ) <2 dtik ( ) > 2 detik
Akral : () hangat ( ) dingin ( V ) S: 36,1 oC
BLOOD

Perdarahan : ( ) ya, lokasi jumlah cc () tidak

Turgor : (  ) elastis ( ) lambat
Diaphoresis : () ya, ( ) tidak
Riwayat kehilangan cairan berlebihan : ( ) diare ( ) muntah ( ) luka
bakar
IVFD : () ya ( ) tidak , jenis cairan RL 20 tpm
Lain:
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 Kesadaran: ( ) composmentis ( ) delirium (  ) somnolen ( ) apatis ( )
koma
GCS: eye: 4 (  ) verbal: X ( ) motorik: 6 = 10
Pupil : (  ) isokor ( ) unisokor ( ) pinpoint ( ) medriasis
Refleks cahaya : (  ) ada ( ) tidak ada
Refleks fisiologis : ( ) patela (+/-) ( ) lain-lain ............
Reflek patologis : ( ) babinzky ( +/-) ( ) kerning ( +/-) ( ) lain-lain………
Refleks pada bayi : ( ) refleks rooting (+/-) ( ) refleks moro (+/-)
(khusus PICU/NICU ) ( ) refleks sucking (+/-) ( ) lain-lain……
Bicara : ( ) lancar ( ) cepat ( ) lambat (  ) tidak bisa berbicara
Tidur malam : 9 jam, tidur siang : 5 jam
Ansietas : ( ) ada ( ) tidak ada
Psiko-sosio-spiritual:
a. Orang yang paling dekat: Keluarga pasien (Anak).
BRAIN

b. Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Keluarga pasien

mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga
maupun orang disekitar rumah.
Konsep diri:
a. Gambaran diri: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah
mengeluh tentang kondisinya, keluarga pasien mengatakan kondisi
ibunya merupakan cobaan dari Tuhan.
b. Ideal diri: Keluarga pasien mengatakan berharap ibunya cepat sembuh
agar ibunya dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
c. Harga diri: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah malu
dengan kondisinya saat ini.
d. Peran: Keluarga pasien mengatakan pasien merupakan ibu rumah tangga
yang selalu mencari nafkah buat anak-anaknya.
e. Identitas diri: Pasien mengetahui siapa dan apa yang sedang terjadi pada
dirinya saat ini. Pasien merupakan seorang yang berumur 51 Tahun.
Lain-lain :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 Nyeri penggang : ( ) ada (  ) tidak ada
BAK : (  ) lancar ( ) inkontenensia ( ) anuri
Nyeri BAK : ( ) ada (  ) tidak ada
Frekuensi BAK :500 cc warna : Kuning pekat darah : .............. ( ) ada (  )
tidak ada
Kateter : (  ) ada ( ) tidak ada, urine out put 500 cc
Hitung jumlah cairan untuk pasien pada:
Hari 1:
Hari 2:
BLADDER

Target urine output pasien:

Balance cairan 24 jam sebelum pengkajian:
1. INPUT:
a. IVFD: 500
b. Obat : 470
c. Minum (jumlah dan jenis): 480
2. OUTPUT:
a. Urine : 1750
b. Muntah: -
c. IWL : 565
3. BALANCE CAIRAN: Input-(Output+IWL) : 1518 – (1750+565)= - 797
Lain-lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
TB : 167 cm BB : 80 Kg
Nafsu makan : ( ) mual ( ) muntah (  ) sulit menelan
Makan :- frekuensi Jumlah : -
Minum : susu 4 x 100cc/24 jam bilas 30 cc/ NGT frekuensi Jumlah :
550cc/hari
BOWEL

Perut kembung: ( ) ya (  ) tidak ada

BAB : ( ) teratur ( ) tidak
Frekuensi BAB : - Konsistensi : - warna : -. darah (+/-)
Lendir (+/-)
Lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 Nyeri : ( ) ada (  ) tidak ada
Problem :-
Qualitas/quantitas :-
Regio :-
Skala :-
Timing :-
Kekuatan otot : -

2 2

2 2

Keterangan:
0 : Tidak ada kontrasi otot sama sekali atau lumpu total
1 : Terdapat sedikit kontrasi otot, namun tidak dapat menggerakan
BONE (Muskuloskeletal dan Integument )

persendian
2 : Pasien mampu menggerakan ekstermitas, namun gerakan tidak mampu
melawan gaya berat misalnya mampu menggeser lengan namun tidak
mampu mengangkatnya.
3 : Kekuatan otot sangat lemah, tetapi anggota tubuh dapat digerakan
melawan gaya gravitasi.
4 : kekuatan otot lemah, tetapi anggota tubuh dapat digerakan melawan
gaya gravitasi, dan dapat pula menahan sedikit tahanan yang diberikan
5 : tidak didapatkan kelumpuhan atau kondisi normal.

Deformitas : ( ) ya (  ) tidak ( ) lokasi :-

Contusio : ( ) ya (  ) tidak ( ) lokasi :-
Abrasi : ( ) ya (  ) tidak ( ) lokasi :-
Pentrasi : ( ) ya (  ) tidak ( ) lokasi :-
Laserasi: ( ) ya (  ) tidak ( ) lokasi :-
Edema: ( ) ya ( ) tidak ( ) lokasi :-
Luka bakar: ( ) ya (  ) tidak ( ) lokasi: -
Grade : %
 Jika ada luka/vulnus , kaji:
Luas luka:
Warna dasar luka:
Kedalaman:
BONE (Muskuloskeletal dan Integument )

Aktivitas : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 (  ) 4
Makan/minum: ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 (  ) 4
Mandi : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 (  ) 4
Toileting : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 (  ) 4
Berpakaian : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 (  ) 4
Mobilisasi di tempat tidur : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 (  ) 4
Berpindah : ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 (  ) 4
Ambulasi : ( ) 0 ( )1 ( ) 2 ( ) 3 (  ) 4
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Ketergantungan atau tidak mampu
Lain-lain:-
Masalah keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
(fokus pemeriksaan pada daerah trauma/ sesuai kasus non trauma)
Kepala wajah :
Inspeksi: Kebersihan rambut: bersih, warna rambut hitam, tidak mudah rontok.
Wajah: Simetris, bentuh wajah oval.
Palpasi: Benjolan tidak ada, tidak ada nyeri tekan.
HEAD TO TOE

Leher :
Inspeksi: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada
pembesaran limfe.
Dada :
Inspeksi: Bentuk dada pasien normal dan gerakan dinding dada simetris
Palpasi: Teraba pasien menggunakan otot bantu pernapasan
Perkusi: terdengar bunyi sonor saat diperkusi
Auskultasi: suara napas ronchi
Abdomen dan pinggang :
Inspeksi: Perut tidak terlihat bengkak dan tidak terdapat benjolan dan lesi
Palpasi: Bising usus 13 x/menit
HEAD TO TOE

Perkusi: Suara abdomen terdengar thympani

Auskultasi: Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak teraba ada benjolan
Pelvis dan perineum :
Inspeksi: Tidak terkaji
Palpasi: Tidak terkaji
Perkusi: Tidak terkaji
Auskultasi: Tidak terkaji
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 Ekstremitas :
HEAD TO TOE Inspeksi: Terpasang infus RL 2 jalur tangan kanan dan tangan kiri 20 tpm
Palpasi : Tidak terdapan edema, kulit terasa panas dan ada kemerahan di tangan
bagian kanan
Perkusi : -
Auskultasi : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Hasil laboratorium : tgl 16 Maret 2022-03-19
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Gula darah sesaat : 122 < 140 mg/dl
TEST DIAGNSTIK DAN

Urea Nitrogen (Dewasa) 71 10-50 mg/dl

Kreatinin (Dewasa) 3,9 P (0,6-1,2 mg/dl)
Kolesterol Total 189 < 200 mg/dl
TERAPI MEDIS

Trigliserida 138 40-160 mg/dl

ALT/SGPT 69 5-35 U/I
AST/SGOT 75 5-40 U/I
Albumin 4,3 3,6-5,2 U/I
Natrium 156 135-145
Kalium 3.3 3.5-5.5
Terapi medis saat ini : tgl 16 Maret 2022
TEST DIAGNSTIK DAN TERAPI MEDIS

Therapy:
a. IVFD RL: D10 2:1
b. RL 500 ml/24 jam
Therapy Injeksi:
a. Citicolin 2 x 500 mg/ IV
b. Omeprazole 2 x 40 mg/IV
c. Paracetamol3 x 1 g/IV
d. Levofloxacin 1 x 750 g/ IV
e. Ceftriaxone 2 x 16 mg/IV
Therapy Oral:
a. Amlodipin 1 x 10 mg/ NGT
b. Lisinopril 1 x 10 mg/NGT
c. Astorvastasin 1 x 40 mg/NGT
Diet susu 4 x 100 ml/NGT
Air putih 6x200ml NGT
 ANALISA DATA

No Tanggal Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

17/03/2022 - DO: Spasme jalan napas Bersihan
1. 1. Pasien tampak sesak jalan napas
2. Jalan napas tidak paten, tidak efektif
obstruksi: cairan
3. Suara napas: gurgling.
4. Irama napas cepat, suara
napas rochi.
5. Terpasang O2 simple mask
8 liter/menit,RR: 28 x/menit.
2 17/03/202220 Keluarga pasien - Ku : Jelek Penurunan kekuatan Gangguan
22 mengatakan pasien badan - Kekuatan otot menurun otot Mobilitas
terasa lemas dan tidak - Rentang gerak menurun Fisik
bisa digerakan, semua - Fisik lemah
aktivitas pasien dibantu
total oleh keluarga dan 2 2
perawat .
2 2

- Semua aktifitas dibantu oleh

keluarga dan perawat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas

2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas ditandai
dengan Pasien tampak sesak, Jalan napas tidak paten, obstruksi: cairan, Suara napas:
gurgling, Irama napas cepat, suara napas stidor, Terpasang O2 simple mask 8
liter/menit, RR: 28 x/menit.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot ditandai dengan Keluarga
pasien mengatakan pasien badan terasa lemas dan tidak bisa digerakan, semua
aktivitas pasien dibantu total oleh keluarga dan perawat, Ku : jelek, Kes : Somnolen, :
kekuatan otot menurun, rentang gerak menurun, gerak lemah, fisik lemah TD :
182/144 mmHg, S : 36,10c, N : 95x/menit, RR : 28x/menit
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tgl NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA

KEPERAWATAN & GOAL OBJECTIVE KRITERIA TINDAKAN &
DATA HASIL/EVALUASI (SIKI) TANDA
PENDUKUNG TANGA
N
17/03/2 1 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan Luaran Bersihan - Sulit bicara (5) Manajemen Jalan Napas (I.01011)
022 efektif berhubungan asuhan Jalan Napas (L.01001) - Gelisah (5) 1. Monitor pola (frekuensi,
dengan spasme jalan napas keperawatan - Frekuensi napas (5) kedalaman, usaha napas)
selama 3x24 jam Setelah dilakukan - Pola napas (5) 2. Monitor bunyi napas tambahan
ditandai dengan Pasien
diharapkan asuhan keperawtan (mis, gurgling, mengi, wheezing,
tampak sesak, Jalan napas bersihan jalan selama 3x24 jam maka Keterangan : ronckhi kering)
tidak paten, obstruksi: napas efektif kemampuan 1) Memburuk 3. Monitor sputum (jumlah, warna
cairan, Suara napas: membersihkan secret 2) Cukup memburuk dan aroma)
gurgling, Irama napas atau obstruksi jalan 3) Sedang 4. Posisikan semi-fowler atau fowler
cepat, suara napas stidor, napas untuk 4) Cukup membaik 5. Berikan minum hangat
Terpasang O2 simple mask mempertahankan jalan 5) Membaik 6. Lakukan pengisapan lendir kurang
napas tetap paten dari 15 detik
8 liter/menit, RR: 28
(meningkat) 7. Berikan oksigen
x
/menit.

17/03/2 2 Gangguan mobilitas fisik Setelah diberikan Luaran Mobilitas - Pergerakan ekstremitas SIKI Label 1 : Dukungan Mobilisasi
022 b.d penurunan kekuatan asuhan Fisik (L.05042) meningkat (5) (I.05173)
otot ditandai Keluarga keperawatan - Kekuatan otot
pasien mengatakan pasien selama 2 x 24 jam Setelah dilakukan meningkat (4) 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
badan terasa lemas dan diharapkan pasien asuhan keperawtan - Rentang gerak cukup pergerakan
tidak bisa digerakan, semua dapat melakukan selama 3x24 jam maka menungkat (4) 2. Monitor tekanan darah sebelum memulai
aktivitas pasien dibantu aktivitas sendiri kemampuan dalam - Gerak terbatas cukup mobilisasi
total oleh keluarga dan gerakan fisk dari satu meningkat (4) 3. Fasilitasi melakukan pergerakan
perawat, Ku : jelek, Kes : atau lebih ekstremitas - Kelemahan fisik 4. Libatkan keluarga untuk melakukan
Somnolen, : kekuatan otot secara mandiri meningkat (5) pergerakan
menurun, rentang gerak (meningkat) 5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
menurun, gerak lemah, fisik
lemah
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA WAKTU TINDAKAN EVALUASI
TGL KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 17/03/2022 Bersihan jalan napas tidak 09:00 1. Memonitor pola S :-.
efektif berhubungan dengan (frekuensi, kedalaman, O: Keadaan umum: Jelek, Kesadaran:
spasme jalan napas ditandai usaha napas) somnolen, Pasien tampak sesak, Jalan
Hasil : frekuensi napas napas tidak paten, obstruksi: cairan, Suara
dengan Pasien tampak sesak,
cepat 28x/menit napas: gurgling, Irama napas cepat, suara
Jalan napas tidak paten, 09:30 2. Memonitor bunyi napas napas stidor, Tidak terdapat sputum,
obstruksi: cairan, Suara napas: tambahan (mis, gurgling, Terpasang O2 simple mask 8 liter/menit,
gurgling, Irama napas cepat, mengi, wheezing, ronckhi RR: 28 x/menit..
suara napas ronchi, Terpasang kering) A: Bersihan jalan napas tidak efektif
O2 simple mask 8 liter/menit, Hasil : bunyi napas P: Intervensi dilanjutkan:
RR: 28 x/menit. gurgling dan stridor 1. Monitor pola (frekuensi, kedalaman,
09:40 3. Memonitor sputum usaha napas)
(jumlah, warnah dan 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis,
aroma gurgling, mengi, wheezing, ronckhi
Hasil : tidak terdapat kering)
sputum 3. Monitor sputum (jumlah, warna dan
10:00 4. Memposisikan semi- aroma)
fowler atau fowler 4. Posisikan semi-fowler atau fowler
Hasil : miring kiri selama 5. Berikan minum hangat
2 jam 6. Berikan oksigen
10:30 5. Memberikan minum
hangat
Hasil : air hangat 200
cc/Ngt
11:00 6. Memberikan oksigen
simple mask 8 lpm
2 17/03/2022 Gangguan mobilitas fisik b.d 09:10 1. Mengidentifikasi toleransi S : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
penurunan kekuatan otot ditandai fisik melakukan pergerakan bisa menggerakan tangan kanan dan kaki
dengan Keluarga pasien Hasil : pasien tidak bisa kanan
mengatakan pasien badan terasa mengerakan tangan kanan O: Keadaan umum: Jelek, Kesadaran:
lemas dan tidak bisa digerakan, dan kaki kakan somnolen, Pasien tampak pucat, Kulit
semua aktivitas pasien dibantu kering, Bibir kering pecah-pecah dan pucat.
total oleh keluarga dan perawat . 09:20 2. Memonitor tekanan darah Pasien tampak berbaring saja semua
Ku : jelek, Kes : Somnolen, : sebelum memulai mobilisasi aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat,
kekuatan otot menurun, rentang Hasil : TD : 182/144 mmHg fisik lemah, gerakan terbatas , kekuatan otot
gerak menurun, gerak lemah, 09:40 3. Memfaasilitasi melakukan 2.
fisik lemah TD :182/144 mmHg, pergerakan A: Gangguan Mobilitas Fisik
S : 37,10c, N : 89x/menit, RR : Hasil: kelarga asien P: Intervensi dilanjutkan:
28x/menit mengaakan pasien tidak bisa 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
menggerakan tangan kanan pergerakan
dan kaki kanan 2. Monitor tekanan darah sebelum
10:20 4. Melibatkan keluarga untuk memulai mobilisasi
melakukan pergerakan 3. Fasilitasi melakukan pergerakan
Hasil : keluarga membantu 4. Libatkan keluarga untuk melakukan
untuk melakukan mobilisasi pergerakan
10:30 5. Menjelaskan tujuan dan 5. Jelaskan tujuan dan prosedur
prosedur mobilisasi mobilisasi
Hasil : keluarga sedikit
mengerti dengan tujuan dan .
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO DIAGNOSA
TGL KEPERAWATAN
1 17/03/2022 Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan spasme jalan
napas ditandai dengan Pasien
tampak sesak, Jalan napas tidak
paten, obstruksi: cairan, Suara
napas: gurgling, Irama napas cepat,
suara napas ronchi, Terpasang O2
simple mask 8 liter/menit, RR: 28
x
/menit.
(CATATAN PERKEMBANGAN: (SOAPIE)
S :-.
O: Keadaan umum: Jelek, Kesadaran: somnolen, Pasien tampak sesak, Jalan
napas tidak paten, obstruksi: cairan, Suara napas: gurgling, Irama napas
cepat, suara napas stidor, Tidak terdapat sputum, Terpasang O2 simple
mask 8 liter/menit, RR: 28 x/menit..
A: Bersihan jalan napas tidak efektif
P: Intervensi dilanjutkan:
1. Monitor pola (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing,
ronckhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna dan aroma)
4. Posisikan semi-fowler atau fowler
5. Berikan minum hangat
6. Berikan oksigen
I: 09:00 Memonitor pola (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Hasil : frekuensi napas cepat 32xmenit
09:30 Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi,
wheezing, ronckhi kering)
Hasil : terdapat bunyi napas gurgling dan stoird
09:40 Memonitor sputum (jumlah, warna dan aroma)
Hasil : tidak terdapat sputum
10:00 Memposisikan semi-fowler atau fowler
Hasil : Menaikan posisi tempat tidur 450-900
10:30 Memberikan minum hangat
Hasil : meberikan air hangat 200 cc/NGT
11:00 Memberikan oksigen simple mask 8 liter/menit
E:
S :-.
O: Keadaan umum: Jelek, Kesadaran: somnolen, Pasien tampak sesak,
Jalan napas tidak paten, obstruksi: cairan, Suara napas: gurgling, Irama
napas cepat, suara napas stidor, Terpasang O2 simple mask 8 lpm
RR: 28 x/menit..
2 17/03/2022 Gangguan mobilitas fisik b.d S : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggerakan tangan
penurunan kekuatan otot ditandai
dengan Keluarga pasien O: Keadaan umum: Jelek, Kesadaran: somnolen, Pasien tampak pucat, Kulit
mengatakan pasien badan terasa
lemas dan tidak bisa digerakan,
semua aktivitas pasien dibantu total
oleh keluarga dan perawat .
Ku : jelek, Kes : Somnolen, : P: Intervensi dilanjutkan:
kekuatan otot menurun, rentang
gerak menurun, gerak lemah, fisik
lemah TD :182/144 mmHg, S :
37,10c, N : 89x/menit, RR :
28x/menit
kanan dan kaki kanan
kering, Bibir kering pecah-pecah dan pucat. Pasien tampak berbaring saja
semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, fisik lemah, gerakan
terbatas , kekuatan otot 2.
A: Gangguan Mobilitas Fisik
1. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
2. Monitor tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
3. Fasilitasi melakukan pergerakan
4. Libatkan keluarga untuk melakukan pergerakan
5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
I:
I:
20:00 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Hasil : ketidakmampuan melakukan pergerakan kekuatan otot
menurun 2
20:30 Memonitor tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
Hasil : TD 180/135 mmHg
21:00 Memfasilitasi melakukan pergerakan
Hasil : kelarga asien mengaakan pasien tidak bisa menggerakan
tangan kanan dan kaki kanan
21:15 Melibatkan keluarga untuk melakkan pergerakan
Hasil : keluarga membantu untuk melakukan mobilisasi
21: 30 Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Hasil : keluarga mengerti dengan tujuan dan prosedur dari
mobilisasi
21:45 Melakukan mobilisasi kepada pasien miring kiri selama
2 Jam
E:
S: Keluarga pasien mengatakan badan pasien terasa lemas dan
tidak bisa digerakan, semua aktivitas pasien dibantu total oleh
keluarga dan perawat .
O: Keadaan umum: Jelek, Kesadaran: somnolen, Pasien tampak pucat,
Kulit kering, Bibir kering pecah-pecah dan pucat. Pasien tampak
berbaring saja semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat,
kekuatan otot 2
3 18/03/2022 Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan spasme jalan
napas ditandai dengan Pasien
tampak sesak, Jalan napas tidak
paten, obstruksi: cairan, Suara
napas: gurgling, Irama napas cepat,
suara napas ronchi, Terpasang O2
simple mask 8 liter/menit, RR:
32x/menit
4 18/03/2022 Gangguan mobilitas fisik b.d
S :-.
O: Keadaan umum: Jelek, Kesadaran: somnolen, Pasien tampak sesak, Jalan
napas tidak paten, obstruksi: cairan, Suara napas: gurgling, Irama napas
cepat, suara napas stidor, Terpasang O2 simple mask 8 liter/menit, RR:
32 x/menit..
A: Bersihan jalan napas tidak efektif
P: Intervensi dilanjutkan:
1. Monitor pola (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing,
ronckhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna dan aroma)
4. Posisikan semi-fowler atau fowler
5. Berikan minum hangat
6. Berikan oksigen
I:
14:00 Memonitor pola (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Hasil : frekuensi napas cepat 32xmenit
14:30 Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi,
wheezing, ronckhi kering)
Hasil : terdapat bunyi napas gurgling dan stoird
15:20 Memonitor sputum (jumlah, warna dan aroma)
Hasil : tidak terdapat sputum
16:00 Memposisikan semi-fowler atau fowler
Hasil : Menaikan posisi tempat tidur 450-900
16:20 Memberikan minum hangat
Hasil : meberikan air hangat 200 cc/NGT
17:00 Memberikan oksigen simple mask 8 lpm
E:
S :-.
O: Keadaan umum: Jelek, Kesadaran: somnolen, Pasien tampak sesak,
Jalan napas tidak paten, obstruksi: cairan, Suara napas: gurgling, Irama
napas cepat, suara napas stidor, Terpasang O2 simple mask 8 lpm
RR: 32 x/menit..
Setelah dilakukan perawatan selama 2 hari:
penurunan kekuatan otot ditandai S: Keluarga pasien mengatakan pasien badan terasa lemas dan tidak bisa
dengan Keluarga pasien digerakan, semua aktivitas pasien dibantu total oleh keluarga dan
mengatakan pasien badan terasa perawat .
lemas dan tidak bisa digerakan, O: Keadaan umum: Jelek, Kesadaran: somnolen, Pasien tampak pucat, Kulit
semua aktivitas pasien dibantu total kering, Bibir kering pecah-pecah dan pucat. Pasien tampak berbaring saja
oleh keluarga dan perawat, Ku : semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, fisik lemah, gerakan
jelek, Kes : Somnolen, : kekuatan terbatas , kekuatan otot 2.
otot menurun, rentang gerak A: Gangguan mobilitas fisik
menurun, gerak lemah, fisik lemah P: Intervensi dilanjutkan.
TD : 180/140 mmHg, S : 37,20c, N : 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
94x/menit, RR : 32x/menit 2. Monitor tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
3. Fasilitasi melakukan pergerakan
4. Libatkan keluarga untuk melakukan pergerakan
5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
I:
20:00 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Hasil : ketidakmampuan melakukan pergerakan kekuatan otot
menurun 2
20:30 Memonitor tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
Hasil : TD 180/140 mmHg
21:00 Memfasilitasi melakukan pergerakan
Hasil : kelarga asien mengaakan pasien tidak bisa menggerakan
tangan kanan dan kaki kanan
21:15 Melibatkan keluarga untuk melakkan pergerakan
Hasil : keluarga membantu untuk melakukan mobilisasi
21: 30 Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Hasil : keluarga mengerti dengan tujuan dan prosedur dari
mobilisasi
21:45 Melakukan mobilisasi kepada pasien miring kiri selama
2 Jam
E:
S: Keluarga pasien mengatakan badan pasien terasa lemas dan
tidak bisa digerakan, semua aktivitas pasien dibantu total oleh
keluarga dan perawat .
O: Keadaan umum: Jelek, Kesadaran: somnolen, Pasien tampak pucat,
Kulit kering, Bibir kering pecah-pecah dan pucat. Pasien tampak
berbaring saja semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat,
kekuatan otot 2
5 19/03/2022 Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan spasme jalan
napas ditandai dengan Pasien
tampak sesak, Jalan napas tidak
paten, obstruksi: cairan, Suara
napas: gurgling, Irama napas cepat,
suara napas ronchi, Terpasang O2
simple mask 8 liter/menit, RR:
43x/menit
Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari:
S :-.
O: Pasien masih sesak napas Suara napas: gurgling, Irama napas cepat,
suara napas stidor, Terpasang O2 simple mask 8 liter/menit, RR: 43
x
/menit..
A: Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P: Intervensi 1-6 di lanjtkan perawat di ruangan

6 19/03/2022 Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari:
penurunan kekuatan otot ditandai S: Keluarga pasien mengatakan pasien badan pasien terasa lemas dan tidak
dengan Keluarga pasien bisa digerakan, semua aktivitas pasien dibantu total oleh keluarga dan
mengatakan pasien badan terasa perawat .
lemas dan tidak bisa digerakan, O: Keadaan umum: Jelek, Kesadaran: somnolen, Pasien tampak pucat, Kulit
semua aktivitas pasien dibantu total kering, Bibir kering pecah-pecah dan pucat. Pasien tampak berbaring saja
oleh keluarga dan perawat, Ku : semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat,fisik lemah,gerakan
jelek, Kes : Somnolen, : kekuatan terbatas, kekuatan otot 2.
otot menurun, rentang gerak A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
menurun, gerak lemah, fisik lemah P: Intervensi 1-5 dilanjutkan perawat diruangan.
TD : 175/130 mmHg, S : 37,60c, N :
90x/menit, RR : 43x/menit
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.A.Y.S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ACUTE KIDNEY INJURY (AKI)
DI RUANG ICU RSUD KEFAMENANU

OLEH:

SARLES SEPTORY

213111079

FAKULTAS KESEHATAN PRODI NERS

UNIVERSITAS CITRA BANGSA

KUPANG

2022