PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/Jam : 19 April 2022 No. RM : 08.33.42

Ruangan : ICU RSUD NAIBONAT Diagnosis Medis : CORONARI ARTERY DISEASE
Nama/Inisial : .Ny Y,M Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Protestan Sumber Informasi : Keluarga dan status pasien
IDENTITAS

Pendidikan : SD Hubungan : Suami

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga.
Suku/bangsa : Timor
Alamat : Fatuleu barat

Keluhan utama saat MRS :

Pasien dibawah ke rumah sakit dengan keadaan lemas, demam, sesak nafas, batuk berdahak,
berkeringat pada malam hari, mual, nyeri telan dan nafsu makan menurun.
RIWAYAT SAKIT DAN

Keluhan utama saat pengkajian :

Keluarga pasien mengatakan pasien lemas seluruh tubuh, mual-muntah, nyeri ulu hati menjalar
KESEHATAN

ke belakang.
Riwayat penyakit saat ini :
Keluarga pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak kurang lebih dua minggu lalu
sebelum masuk rumah sakit, demam terutama pada malam hari, berkeringat, mual, muntah.
TD: 80/60mmHg, N:105x/menit, S: 36,5˚C, Rr: 28x/menit, SpO2: 96%
Riwayat alergi :-
Riwayat pengobatan :-
Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga :-
 Jalan nafas ( ) paten ( √ ) tidak paten
Obstruksi ( ) lidah ( ) cairan ( ) benda asing (√ ) tidak ada
( ) muntahan ( ) darah ( ) odema
Suara nafas ( ) snoring ( √ ) gurgling ( ) Stridor ( ) tidak ada
Nafas ( ) spontan ( √ ) tidak spontan
Gerakan dinding dada ( √ ) simetris ( ) asimetris
Irama nafas ( ) cepat (√ ) dangkal ( ) normal
Pola nafas (√ ) teratur ( )tidak teratur
Jenis (√ ) dispnoe ( ) kusmaul ( ) cyene stoke ( ) lain………….
Suara nafas ( √ ) vesikuler ( ) stidor ( ) whezing ( ) ronchi
Sesak nafas (√ ) ada ( ) tidak ada
Cuping hidung ( ) ada ( ) tidak ada
BREATHNG

Retraksi otot bantu nafas ( √ ) ada ( ) tidak ada

Pernafasan ( √) pernafasan dada ( ) pernafasan perut
Batuk ( ) ya (√ ) tidak ada
Sputum ( ) ya, warna ............... konsistensi .................... volume ...........bau ..............
( ) tidak ada
RR : 26 x/mnt
Alat bantu nafas ( ) OTT ( ) ETT ( ) trakeostomi ( ) ventilator ,
keterangan .........................................................................................................................................
.
Oksigenasi 10 lt/mnt ( ) nasal kanul ( √ ) simple mask ( ) non RBT mask
( ) RBT mask ( √ ) tidak ada
Lain : -

Masalah keperawatan : Penurunan curah jantung

Nadi : ( √ ) teraba ( ) tidak teraba ( ) N:66x/mnt

Tekanan darah :80/60 mmHg
Pucat : ( √ ) ya, ( ) tidak
Sianosis : ( √ ) ya, ( ) tidak
CRT : ( √ ) <2 dtik ( ) > 2 detik
Akral : ( ) hangat ( √ ) dingin ( ) S: 36,6 oC
Perdarahan : ( ) ya, lokasi.............. ..................................... jumlah .........cc (√ ) tidak
BLOOD

Turgor : ( ) elastis ( √ ) lambat

Diaphoresis : ( ) ya, ( ) tidak
Riwayat kehilangan cairan berlebihan : ( ) diare ( ) muntah ( ) luka bakar
IVFD : ( √ ) ya ( ) tidak , jenis cairan .NS 500 ml
Lain:-

Masalah keperawatan : Perfusi perifer tidak efektif

 Kesadaran: ( ) composmentis ( ) delirium (√ ) somnolen ( ) apatis ( ) koma
GCS: ( 11) eye(3) verbal (4) motorik (4)
Pupil : ( ) isokor ( √ ) unisokor ( ) pinpoint ( ) medriasis
Refleks cahaya : (√ ) ada ( ) tidak ada
Refleks fisiologis : (√ ) patela (+/-) ( ) lain-lain ............
Reflek patologis : ( ) babinzky ( +/-) ( ) kerning ( +/-) ( ) lain-lain………
Refleks pada bayi : ( ) refleks rooting (+/-) ( ) refleks moro (+/-)
(khusus PICU/NICU ) ( ) refleks sucking (+/-) ( ) lain-lain……
Bicara : ( ) lancar ( ) cepat ( √ ) lambat
BRAN

Tidur malam : 8 jam tidur siang : 3 jam

Ansietas : ( √ ) ada ( ) tidak ada
Psiko-sosio-spiritual:
a. Orang yang paling dekat : Orang yang paling dekat dengan pasien adalah suami dan adik
pasien
b. Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar baik serta pasien mengatakaningin
segera pulang
Lain-lain :-

Masalah keperawatan : -

Nyeri penggang : ( √ ) ada ( ) tidak ada

BAK : ( ) lancar ( √ ) inkontenensia ( ) anuri
Nyeri BAK : ( √ ) ada ( ) tidak ada
BLADDER

Frekuensi BAK :............. warna : Khas darah :. ( ) ada ( √ ) tidak ada

Kateter : ( √ ) ada ( ) tidak ada, urine out put ............

Lain-lain:-
Masalah keperawatan :

TB : 151 cm BB : .54 Kg
Nafsu makan : ( ) mual ( ) muntah ( √ ) sulit menelan
Makan : frekuensi 2x/hari. Jumlah porsi: tidak dihabiskan
Minum : frekuensi 2x/hari. Jumlah : 500cc/hr
Perut kembung: ( √ ) ya ( ) tidak ada
BOWEL

BAB : ( ) teratur ( √ ) tidak

Frekuensi BAB : 2 x/hari . Konsistensi :.padat warna :khas darah (/-)
Lendir (/-)
Lain:-

Masalah keperawatan : Resiko Defisit nutrisi

 Nyeri : ( √ ) ada ( ) tidak ada
Problem :
Qualitas/quantitas : Nyeri seperti tertusuk benda tajam
Regio : Nyeri terasa di dada bagian bawah
Skala : skala nyeri 4
Timing : Nyeri muncul saat pasien melakukan aktifitas
Kekuatan otot :
BONE (Muskuloskeletal dan Integument )

Deformitas : ( ) ya ( √ ) tidak ( ) lokasi -

Contusio : ( ) ya (√ ) tidak ( ) lokasi :.-
Abrasi : ( ) ya ( √ ) tidak ( ) lokasi :-
Pentrasi : ( ) ya ( √ ) tidak ( ) lokasi :-
Laserasi: ( ) ya ( √ ) tidak ( ) lokasi :-
Edema: ( ) ya ( ) tidak ( ) lokasi :-
Luka bakar: ( ) ya ( √ ) tidak ( ) lokasi -
Grade : %
 Jika ada luka/vulnus , kaji:
Luas luka:
Warna dasar luka:
Kedalaman :

Aktivitas : ( ) 0 ( ) 1 ( √ ) 2 ( ) 3 ( ) 4
Makan/minum: ( ) 0 ( ) 1 (√) 2 ( ) 3 ( ) 4
Mandi : ( ) 0 ( ) 1 (√) 2 ( ) 3 ( ) 4
BONE (Muskuloskeletal dan Integument )

Toileting : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4

Berpakaian : ( ) 0 ( ) 1 ( √ ) 2 ( ) 3 ( )4

Mobilisasi di tempat tidur : ( )0( ) 1 (√ )2( )3( )4

Berpindah : ( )0( ) 1 (√ )2 ( )3 ( )4

Ambulasi : ( )0( )1 (√ )2( )3( )4

Keterangan:
0: Mandiri
1: dibantu Sebagian
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: ketergantungan atau tidak mampu
Lain-lain:-

Masalah keperawatan : -

(fokus pemeriksaan pada daerah trauma/ sesuai kasus non trauma)

Kepala wajah dan rambut
- Warna rambut: Hitam
- Kebersihan rambut: Bersih
- Kepala: simetris, tidak ada kelainan, tidak teraba adanya massa
HEAD TO TOE

- Wajah: simetris, tidak ada kelainan

Leher :
- Pergerakan leher: Normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis
Dada :
Kulit: Tampak bersih, tidak ada kelaianan
- Gerakan dinding dada: Simetris kiri kanan
- Retraksi dada: Normal
- Suara jantung: S1 S2 tunggal
 Abdomen dan pinggang :
- Bentuk: Simetris, tidak ada asites,
HEAD TO

- Keadaan kulit: Bersih

TOE

- Peristaltik usus: 20 x/mnt

- Turgor kulit : Elastis

Hasil laboratorium : tgl 19 april 2022

WBC 5.1x10°/µL
TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS

RBC - 2.40X10/µL
HGB - 6. 6g/dL
HCT - 20.2%
MCU - 84.2fL
MCH 27.5pg
MCHC 32.7g/dL
PLT 234x10³/µL
LYM% - 3.3%
MXD% 3.8%
NEUT% 92.9%
RDW + 19.7%
PDW 10.9fL
MPU – 8.9fL
P-LCR 19.1%

Terapi medis saat ini : tgl 19 April 2022

TEST DIAGNOSTIK DAN

Ivfd Ns 0,9%
Ceftriaxone 2x1gram/iv
TERAPI MEDIS

Mp2x1A/iv
Isdn2x1tab
Nitrokaf 1x1 tab
Cpg 1x1 tab
Codein 2x10mg
Pct 3x500mg
ANALISIS DATA
No Hr/tgl/jam Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah
. Keperawatan
1 Selasa 19- Keluarga pasien Jalan nafas pasien Perubahan Penurunan
04-2022 mengatakan tidak paten, suara kontraktilitas curah jantung
pasien lemas nafas gurgling, miokardium
seluruh tubuh dan nafas tidak
sesak nafas spontan, irama
nafas dangkal dan
tidak teratur serta
sesak nafas. TD:
80/60 mmHg, N:
105x/menit, S:
36,5˚C, RR:
28x/menit, SpO2:
95%
2 Selasa 19- - Nadi teraba tetapi Penurunan Perfusi perifer
04-2022 lemah, pucat, aliran arteri tidak efektif
sianosis, CRT <2, dan atau/vena
akral dingin dan
tirgor kulit
melambat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan Penurunan aliran arteri dan
atau/vena yang ditandai dengan Nadi teraba tetapi lemah, pucat, sianosis, CRT <2,
akral dingin dan tirgor kulit melambat.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardium

yang di tandai dengan Jalan nafas pasien tidak paten, suara nafas gurgling, nafas tidak
spontan, irama nafas dangkal dan tidak teratur serta sesak nafas. TD: 80/60 mmHg, N:
105x/menit, S: 36,5˚C, RR: 28x/menit, SpO2: 95%
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan
Penurunan aliran arteri dan
atau/vena yang ditandai
dengan Nadi teraba tetapi
lemah, pucat, sianosis, CRT
<2, akral dingin dan tirgor
kulit melambat
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan
Perubahan kontraktilitas
miokardium yang di tandai
dengan Jalan nafas pasien
tidak paten, suara nafas
gurgling, nafas tidak spontan,
irama nafas dangkal dan tidak
teratur serta sesak nafas. TD:
80/60 mmHg, N: 105x/menit,
S: 36,5˚C, RR: 28x/menit,
Tujuan INTERVENSI
Goal : Dalam waktu 1x 60 SIKI Perawatan Sirkulasi :
menit Pasien akan terbebas (I.02079)
dari perfusi perifer tidak Observasi :
efektif 1. Periksa sirkulasi perifer
Outcomes/kriteria hasil: (mis; nadi perifer, edema,
Label SLKI: Perfusi pengisian kapiler, warna,
perifer :(L.02011) suhu)
2. Monitor panas, kemerahan
Setelah dilakukan intervensi nyeri, atau bengkak pada
keperawatan selama 1x24 jam ekstermitas
maka perfusi perifer Terapeutik :
meningkat dengan kriteria 3. Hindari pemasangna infus
hasil : atau pengambilan darah di
1. Denyut nadi perifer area keterbatasan perfusi
4. Hindari pengukuran
maningkat
tekanan darah pada
2. Sianosis menurun ekstermitas dengan
3. Edema perifer menurun keterbatasan perfusi
4. CRT membaik 5. Hindari penekanan dan
5. Akral membaik (hangat, pemasangan torniquet pada
kering, merah) area yang cedera
6. Lakukan pencegahan
infeksi
7. Lakukan perawatan kaki
dan kuku
8. Lakukan hidrasi
Edukasi :
9. Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis; rasa sakit
yang tidak hilang saat
istrahat. Luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)
Goal : Dalam waktu 1x45 jam SIKI Perawatan jantung :
perawatan Pasien akan (I.02075)
terbebas dari resiko Observasi :
penurunan curah jantung
1. Identifikasi tanda/gejala
Outcomes/kriteria hasil:
primer penurunan curah
SLKI Curah Jantung : jantung (dispnea, kelelahan,
(L.02008) edema)
2. Identifikasi tanda/gejala
1. Takikardia menurun sekunder penurunan curah
2. Gambaran EKG normal jantung (peningkatan BB,
3. Lemah menurun distensi vena jugularis, dan
4. Dispnea menurun kulit pucat)
5. Tekanan darah membaikt 3. Monitor tekanan darah dan
SpO2: 95% frekuensi nadi sebelum dan
setelah aktivitas
4. Monitor keluhan nyeri dada
5. Monitor EKG 12 sadapan
6. Monitor nilai elektrolit
Terapeutik :
7. Posisikan klien semi
fowler/fowler dengan kaki
kebawah atau posisi
nyaman
8. Berikan diet jantung yang
sesuai (mis; batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol
dan makanan tinggi lemak)
9. Berikan dukungan
emosional dan spiritual
10.Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen
Edukasi :
11.Ajarkan keluarga dan
pasien mengukur intake dan
output cairan harian
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
antiarimia, jika perlu
.