MAKALAH SEMINAR KELOMPOK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA KLIEN Ny.J. DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA

DI RUANG CEMPAKA
RSUD W. Z. JOHANNES KUPANG

OLEH :

Stefani A. N. D. Mandala 213111058

Sarles Septory 213111079

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS CITRA BANGSA KUPANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan ini telah disetujui pada

Hari/ tanggal:

Oleh :

Preseptor Akademika Preseptor Klinikal

( ) (

Mengetahui,
Kepala Ruangan

( )
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala
rahmat-Nya sehingga makalah ini dapat tersusun sampai dengan selesai. Tidak
lupa kami mengucapkan terima kasih terhadap bantuan dari pihak yang telah
berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik pikiran maupun materinya.
Penulis sangat berharap semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan
dan pengalaman bagi pembaca. Bahkan kami berharap lebih jauh lagi agar
makalah ini bisa pembaca praktekkan dalam kehidupan sehari-hari.
Bagi kami sebagai penyusun merasa bahwa masih banyak kekurangan
dalam penyusunan makalah ini karena keterbatasan pengetahuan dan
pengalaman Kami. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Jakarta, 22Februari 2022

Penyusun
DAFTAR ISI
 BAB I

A. Latar Belakang
Cedera kepala masih merupakan permasalah kesehatan global sebagai
penyebab kematian, disabilitas, dan deficit mental. Cedera kepala menjadi
salah satu penyebab kematian disabilitas pada usia muda. Penderita cedera
kepala sering mengalami edema cerebri yaitu akumulasi kelebihan cairan di
intraseluler atau ekstraseluler ruang otak atau perdarahan intrakranial yang
mengakibatkan meningkatnya tekanan intra kranial. (Kumar, dkk, 2013)
Sedangkan menurut Smelter & Bare, (2013). Cedera kepala atau trauma
kepala merupakan kerusakan otak dan sel-sel mati tidak dapat pulih akibat
dari trauma atau benturan sehingga darah yang mengalir berhenti walaupun
hanya beberapa menit saja, sedangkan kerusakan neuron tidak dapat
mengalami regenerasi.
Menurut Brain Injury Assosiation of America, (2006) dalam Saputra Y. E.
(2017) cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan besifat
kongenital ataupun degenerativ tetapi disebabkan serangan/benturan fisik
dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera kepala
atau trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik
trauma tumpul maupun trauma tajam. (Batticaca. F. (2008) dalam Saputra Y.
E. (2017)).
World Health Organization (WHO), menyatakan bahwa kecelakaan lalu
lintas menjadi penyebab kematian ke sepuluh di dunia dengan jumlah 1,21
juta (2,1%), sedangkan di negara berkembang menjadi penyebab kematian
ketujuh di dunia dengan jumlah kematian 940.000 (2,4%). Di Amerika Serikat
dipekirakan setiap tahunnya sebanyak 1,7 juta orang mengalami cedera
kepala. Lebih dari 52.000 orang meninggal dunia, 275.000 orang dirawat di
rumah sakit, dan hampir 80% dirawat dan dirujuk ke instalansi gawat darurat.
Jenis kelamin laki-laki yang lebih banyak mengalami cedera kepala
dibandingkan dengan jenis kelamin perempuan. Berdasarkan hasil
Kementrian Kesehatan RI (2014), di Indonesia pada tahun 2013 terdapat
100.106 kejadian kecelakaan lalu lintas dengan korban meninggal dunia
mencapai 26.416 jiwa. Artinya setiap hari 72 nyawa melayang dan rata-rata
setiap jamnya sebanyak 3 orang meninggal akibat kecelakaan. Sementara
 itu menurut Lisnawati (2012) menjelaskan bahwa indonesia dalam kurun
waktu 3 bulan (November 2011 – April 2012) ditemukan 524 penderita
cedera kepala, 103 diantaranya mengalami delirium dan terdiri dari 27,2%
merupakan cedera kepala sedang dan 72,8% merupakan cedera kepala
ringan.
Penatalaksanaan awal cedera kepala menurut Ariwibowo (2008) dalam
Nasution (2014), pada dasarnya memiliki tujuan untuk memantau sedini
mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder. Dalam penatalaksanaan
survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara lain airway, breathing,
circulation, disability, dan exposure, yang kemudian dilanjutkan dengan
resusitasi. Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala
berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera otak sekunder
dan mencegah homeostasis otak.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana konsep cedera kepala serta asuhan keperawatan cedera kepala
dan edema cerebral ?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengidentifikasi asuhan keperawatan medikal bedah
pada klien Ny.J dengan diagnosa medis Cedera Kepala dan Edema
Cerebral di Ruang Cempaka RSUD Prof.Dr.W.Z.Johannes Kupang.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian dan Analisa data pada klien Ny.J dengan
diagnosa medis Cedera Kepala dan Edema Cerebral di Ruang
Cempaka RSUD Prof.Dr.W.Z.Johannes Kupang.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny.J dengan
diagnosa medis Cedera Kepala dan Edema Cerebral di Ruang
Cempaka RSUD Prof.Dr.W.Z.Johannes Kupang.
c. Membuat rencana asuhan keperawatan pada klien Ny.J dengan
diagnosa medis Cedera Kepala dan Edema Cerebral di Ruang
Cempaka RSUD Prof.Dr.W.Z.Johannes Kupang.
 d. Melakukan implementasi sesuai rencana pada klien Ny.J dengan
diagnosa medis Cedera Kepala dan Edema Cerebral di Ruang
Cempaka RSUD Prof.Dr.W.Z.Johannes Kupang.
e. Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada Ny.J dengan
diagnosa medis Cedera Kepala dan Edema Cerebral di Ruang
Cempaka RSUD Prof.Dr.W.Z.Johannes Kupang.

D. Manfaat
1. Bagi RSUD Prof.Dr.W.Z.Yohannes Kupang
Diharapkan studi kasus ini memberikan informasi bagi pelayanan di
RSUD Prof.Dr.W.Z.Yohannes Kupang agar dapat melakukan asuhan
keperawatan medikal bedah dengan diagnosa medis Cedera Kepala dan
Edema Cerebral
2. Bagi Perguruaan Tinggi Ilmu Kesehatan Universitas Citra Bangsa
Diharapkan studi kasus ini memberikan masukan bagi profesi
keperawatan dalam mengembangkan perencanaan keperawatan yang
akan dilakukan tentang asuhan keperawatan pada kasus Cedera Kepala
dan Edema Cerebral.
 BAB II

A. Konsep Cedera Kepala

1. Defenisi
Morton (2012) dalam Saputra Y. E. (2017) cedera kepala
merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak.
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak
tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Wahyu Widagdo, dkk (2007) dalam Saputra Y. E. (2017). Cedera
kepala adalah trauma yang mengenai otak disebabkan oleh kekuatan
eksternal yang menimbulkan perubahan tingkat kesadaran dan
perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik, fungsi tingkah laku dan
emosional.

2. Klasifikasi
Menurut Wijaya & Yessi. (2013) cedera kepala dapat diklasifikasikan
berdasarkan keparahan cedera dan menurut jenis cedera. Berdasarkan
keparahannya cedera kepala dibagi menjadi 3, yaitu :
a. Cedera Kepala Ringan (CKR)
b. Cedera Kepala Sedang (CKS)
c. Cedera Kepala Berat (CKB)
Sedangkan menurut jenis cedera dibagi 2, yaitu :
a. Cedera kepala terbuka
b. Cedera kepala tertutup

3. Etiologi
Menurut Taqiyyah Bararah, M Jauhar (2013). Penyebab utama terjadinya
cedera kepala adalah sebagai berikut:
a. Kecelakaan lalu lintas
Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kendaraan bermotor
bertabrakan dengan kendaraan yang lain atau benda lain sehingga
 menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada pengguna jalan
raya.
b. Jatuh
Menurut KBBI, jatuh didefenisikan sebagai (terlepas) turun atau
meluncur ke bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika
masih di gerakkan turun turun maupun sesudah sampai ke tanah
c. Kekerasan
Menurut KBBI, kekerasan di defenisikan sebagai suatu perihal atau
perbuatan seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau
matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang
atau orang lain (secara paksa).

4. Manifestasi Klinis
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan : Saputra
Y. E. (2017).
a. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun untuk beberapa saat
kemudian sembuh
b. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan
c. Mual atau muntah
d. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun
e. Perubahan kepribadian diri
f. Letargik
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat
a. Gejala atau tanda-tanda kardinal yang menunjukkan peningkatan di
otak menurun atau meningkat
b. Perubahan ukuran pupil (anisokoria)
c. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi
pernapasan)
d. Apabila meningkatnya tekanan intracranial terdapat pergerakan atau
posisi abnormal ekstermitas

5. Patofisiologi
Menurut Saputra Y. E. (2017) otak di lindungi dari cedera oleh rambut,
kulit, dan tulang yang membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak
yang lembut (yang membuat kita seperti adanya) akan mudah sekali
terkena cedera dan mengalami kerusakan. Cedera memegang peranan
yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi
patofisiologis dari suatu trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi
pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi
pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh
darah tengkorak maupun otak itu sendiri. Terjadinya benturan pada
kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu :
a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak
b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan
c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang
lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).
Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera
kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi
tengkorak, pergeseran otak dan rotasi otak. Dalam mekanisme cedera
kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan coup. Contre coup dan
coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada orang-orang yang
mengalami percepatan pergerakan kepala.
Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian
dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi
yang berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan contre
coup dapat terjadi pada keadaan.Keadaan ini terjadi ketika pengereman
mendadak pada mobil/motor.
Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari tulang kepala
meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang. Sehingga trauma
terjadi pada otak bagian depan.Karena pergerakan ke belakang yang
cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak terlambat dari tulang
tengkorak, dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak bagian
depan.
Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi
penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang
tengkorak bagian belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat
otak bergerak ke belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan
rendah menjadi tekanan tinggi dan menekan gelembung udara tersebut.
Terbentuknya dan kolapsnya gelembung yang mendadak sangat
berbahaya bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan,sehingga
daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat
terjadi kematian sel-sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala ke
depan
6. Web of Caution (WOC)
Kecelakaan lalu jatuh Kekerasan
lintas
Benturan pada
kepala
Cedera kepela Cedera kepala Cedera kepala
ringan terbuka
Cedera kepala Cedera kepala
sedang tertutup
Cedera kepala
sedang
B1 B2 B3 B4 B5 B6
Breathing Blood/ Brain Blader Bowel Bone
Kardiovaskuler
Rupture vena Kerusakan sel otak Kerusakan sel otak Tidak ada masalah Kerusakan sel otak Rupture vena
dalam serebral ↑ ↑ pada sistem ↑ dalam serebral
perkemihan
Hematoma ↑ ranggsangan Gangguan Stres Hematoma
subdural simpatis autoregulasi subdural
Tekanan jaringan ↑ tahanan vesikuler Aliran darah ke Katekoalamin Vena ruang
otak meningkat sistematik TD ↑ otak ↓ sekresi asam subdural robek
lambung
perubahan Tekanan pemb Gangguan Mual muntah Hematom dan
kesadaran, darah pulmonal metabolisme kerusakan sel
perubahan pupil darah
Herniasi batang Tekanan Asam laktat ↑ MK : Defisit nutrisi Merobek membran
otak Hidrostatik dan sel darah
Gangguan Kebocoran cairan Odema otak Sakit kepala ↑ hematoma
pernapasan Kapiler

Dispneu Oedema Paru MK : Resiko MK : Nyeri akut Hemiparase

perfusi cerebral
tidak efektif
MK : Pola napas Cardiac out put MK : Gangguan
tidak efektif mobilitas fisik
Pengisian kapiler >
3 detik

MK : Perfusi perifer
tidak efektif
7. Komplikasi
Menurut Gabriela, Gebi (2019) kemunduran pada kondisi pasien mungkin
karena perluasan hematoma intracranial, edema serebral progresif, dan
herniasi otak.
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK
pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan
yang terjadi kira-kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena
ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan
volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma.
b. Defisit neurologic dan psikologic
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal
seperti anosmia(tidak dapat mencium bau-bauan) atau abnormalitas
gerakan mata, dan deficit neurologic seperti afasia, efek memori, dan
kejang post traumatic atau epilepsy
c. Komplikasi lain secara traumatic
1) Infeksi iskemik (pneumonia, SK, sepsis)
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi, luka, meningitis, ventikulitis)

8. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Arif Mutaqin (2008) dalam Gabriela, Gebi (2019) pemeriksaan
Penujunang Pasien cedera Kepala adalah :
a. CT Scan
Mengidentifikasi luasnya lesi, pendarahan, determinan, ventrikuler,
dan perubahan jaringan otak.
b. MRI
Digunakan sama dengan CT scan dengan/ tanpa kontras radioaktif.
c. Cerebral Angiography
Menunjukan anomaly sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan
otak sekunder menjadi edema, pendarahan, dan trauma.
d. Serial EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis
e. Sinar X
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
 f. BAER
Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil
g. PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
h. CSS
Lumbal pungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
i. Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan
tekanan intrakranial.
j. Screen toxilogy
Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan
penurunan kesadaran.
k. Rontgen thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
Rontgen thoraks menyatakan akumulasi udara/cairan pada area
pleural
l. Toraksentesis menyatakan darah/cairan
m. Analisa Gas Darah (AGD/Astrup)
Analisa gas darah adalah salah satu tes diagnostic untuk menentukan
status repirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui
pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenasi dan status asam basa

9. Penatalaksanaan
Menurut Gabriela, Gabi (2019) penatalaksaan cedera kepala adalah
sebagai berikut :
1. Keperawatan
a. Observasi 24 jam
b. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah,
hanya cairan infus dextrose 5%, amnifusin, aminofel (18 jam
pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan
makanan lunak
c. Berikan terapi intravena bila ada indikasi
2. Medis
a. Terapi obat-obatan
 1) Dexamethason/ kalmethason sebagai pengobatan anti edema
serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma
2) Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu
mannitol 20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %
3) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin)
atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol
b. Pembedahan bila ada indikasi (hematom epidural besar, hematom
sub dural, cedera kepala terbuka, fraktur impresi >1 diplo)
c. Lakukan pemeriksaan angiografi serebral, lumbal fungsi, CT Scan
dan MRI

B. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses
keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam
mengumpulkan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan pasien. Pengkajian keperawatan
ditunjukkan pada respon pasien terhadap masalah kesehatan yang
berhubungan dengan kebutuhan dasar manusia (Nursalam, 2001)
a. Identitas pasien Nama, umur, jenis kelamin, status, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat.
b. Riwayat kesehatan
Tingkat kesadaran/GCS (<15), konvulsi, muntah, dispnea /
takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala,
paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari
hidung dan telinga dan kejang.
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang
berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem
sistemik lainnya. Demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama
yang mempunyai penyakit menular. Riwayat kesehatan tersebut
dapat dikaji dari pasien atau keluarga sebagai data subjektif. Data-
data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa pasien.
c. Pengkajian persistem
1) Keadaan umum
 Tingkat kesadaran : composmentis, apatis, somnolen, sopor,
koma TTV
a) Sistem pernapasan
Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun
frekuensi, nafas bunyi ronchi.
b) Sistem kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat,
denyut nadi bradikardi kemuadian takikardi
c) Sistem perkemihan
Inkotenensia, distensi kandung kemih
d) Sistem gastrointestinal
Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan
mengalami perubahan selera
e) Sistem muskuloskletal
Kelemahan otot, deformasi
f) Sistem persyarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope,
tinnitus, kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan,
gangguan pengecapan
Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status
mental, perubahan pupil, kehilangan pengindraan, kejang,
kehilangan sensasi sebagai tubuh.
d. Pengkajian pola aktivitas sehari-hari
1) Pola makan / cairan
Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan
(batuk, air liur keluar, disfagia).
2) Aktivitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan
Tanda : perubahan kesadaran, letargie, hemiparese,
kuadreplegia, ataksia, cara berjalan tak tegap, masalah
keseimbangan, kehilangan tonus otot dan tonus sptik.
Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah Tanda :
perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang
diselingi disritmia).
 3) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau
dramatis)
Tanda : cemas mudah tersinggung , delirium, agitasi, bingung,
depresi dan impulsive
4) Eliminasi
Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau mengalami
gangguan fungsi
5) Nyeri dan kenyamanan

2. Diagnosis
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis
(cedera kepala) dibuktikan dengan dispneu, pernapasan cuping
hidung.
b. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran
arteri dan/ atau vena dibuktikan dengan pengisian kapiler >3 detik,
warna kulit pucat, turgor kulit menurun, edema.
c. Resiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan cedera kepala
d. Defisit nutrisi berhubungan dengan stres dibuktikan dengan otot
menelan lemah
e. Nyeri akut berhubungan dengan agen pecedera fisik (trauma)
dibuktikan dengan gelisah, sulit tidur, tampak meringis.
f. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletel dibuktikan dengan fisik lemah, gerakan terbatas.
3. Intervensi
No SDKI SLKI SIKI
1 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Pemantauan respirasi
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Observasi
gangguan neurologis jam diharapkan pola napas  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
(cedera kepala) dibuktikan membaik dengan kriteria napas
dengan dispneu, hasil:  Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
pernapasan cuping hidung.  Dispneu menurun hiperventilasi)
 Pernapasan cuping  Monitor kemampuan batuk efektif
hidung menurun  Monitor adanya produksi sputum
 Frekuensi napas  Monitor adanya sumbatan jalan napas
membaik  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Kedalaman napas  Auskultasi bunyi napas
membaik  Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2 Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Perawatan sirkulasi
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Observasi
penurunan aliran arteri dan/ jam diharapkan perfusi  Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema,
atau vena dibuktikan perifer meningkat dengan pengisian kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)
dengan pengisian kapiler >3 kriteria hasil:  Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis.
detik, warna kulit pucat,  Pengisian kapiler Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar
turgor kulit menurun, membaik kolesterol tinggi)
edema.  Warna kulit pucat  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
menurun ekstremitas
 Turgor kulit membaik Terapeutik
 Edema menurun  Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
area keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
pada keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada
area yang cidera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
 terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah
secara teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat
beta
 Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang tepat(mis.
Melembabkan kulit kering pada kaki)
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan( mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
3 Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan intervensi Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
tidak efektif dibuktikan keperawatan selama 3x24 Observasi :
dengan cedera kepala jam diharapkan resiko perfusi  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
serebral membaik dengan  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
kriteria hasil :  Monitor status pernapasan
 Tingkat kesadaran  Monitor intake dan output cairan
meningkat Teraupetik :
 Sakit kepala menurun  Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
 Gelisah menurun yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
  Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan jika
perlu
 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis jika perlu
4 Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi
dengan stres dibuktikan keperawatan selama 3x24 Observasi :
dengan otot menelan lemah jam diharapkan defisit nutrisi  Identifikasi status nutrisi
membaik dengan kriteria  Identifikasi makanan yang disukai
hasil:  Monitor asupan makanan
 Porsi  Monitor berat badan
makanan Teraupetik :
yang  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
dihabiskan  Berikan suplemen makanan, jika perlu
meningkat Edukasi :
 Berat badan  Anjukan posisi duduk
indeks  Ajarkan diet yang diprogramkan
massa tubuh Kolaborasi :
meningkat  Kolaborasi pemberian Medikasi sebelum makan
5 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Pemberian analgetik
dengan agen pecedera fisik keperawatan selama 3x24 Observasi
(trauma) dibuktikan dengan jam diharapkan tingkat nyeri  Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda,
gelisah, sulit tidur, tampak menurun dengan kriteria kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
meringis. hasil:  Identifikasi riwayat alergi obat
 Gelisah menurun  Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika,
 Sulit tidur menurun non-narkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan
 Meringis menurun nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus
opioid untuk mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan
efek yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi
6 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi Pencegahan jatuh
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 Observasi
gangguan muskuloskeletel jam diharapkan mobilitas fisik  Identifikasi faktor resiko jatuh (penurunan tingkat
dibuktikan dengan fisik meningkat dengan kriteria kesadaran)
lemah, gerakan terbatas. hasil:  Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko
 Gerakan terbatas jatuh
menurun Terapiutik
 Kelemahan fisik menurun  Orientasika ruangan kepada keluarga
 Pastikan roda tempat tidur dalam kondisi terkunci
 Pasang handrail tempat tidur
Edukasi
 Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
 Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
4. Implementasi
Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan meliputi pengumpulan data
berkelanjutan, mengobservasi respon pasien selama dan sesudah pelaksanaan
tindakan, serta menilai data yang baru (Rohmah & Walid, 2012)
Implementasi menurut teori adalah mengidentifikasi bidang bantuan situasi
yang membutuhkan tambahan beragam mengimplementasikan intervensi
keperawatan dengan praktik terdiri atas keterampilan kognitif, interpersonal dan
psikomotor (tekhnis). Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien
cedera cedera kepala, pada prinsipnya adalah menganjurkan pasien untuk banyak
minum, mengobservasi tanda-tanda vital, mengawasi pemasukan dan pengeluaran
cairan, mengajarkan Teknik relaksasi untuk mengatasi nyeri.
Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan yang dilakukan ke dalam
catatann keperawatan secara lengkap yaitu: jam, tanggal, jenis tindakan, respon
pasien dan nama lengkap perawat yang melakukan tindakan keperawatan.

5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan
pasien dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan
(Rohmah & Walid, 2012). Menurut teori evaluasi adalah tujuan asuhan keperawatan
yang menentukan apakah tujuan ini telah terlaksana, setelah menerapkan suatu
rencana tindakan untuk meningkatkan kualitas keperawatan, perawat harus
mengevaluasi keberhasilan rencana penilaian atau evaluasi diperoleh dari
ungkapan secara subjektif oleh klien dan objektif didapatkan langsung dari hasil
pengamatan
 BAB III
KASUS

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. J
2. Umur : 23 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SMK
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Suku/bangsa : Timor/ Indonesia
8. Status perkawinan : menikah
9. Alamat : Manulai II
10. Penanggung biaya : PBJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan dikepala sebelah kiri
terasa tertusuk, hilang timbul dengan skala 4 dan terdapat luka lecet pada kulit.

2. Riwayat penyakit saat ini: pasien mengatakan jatoh motor pada hari kamis 24
Februari 2022 setelah pulang dari tempat melayat bersama suami. Pasien tidak
sadarkan diri, pasien sadar ksetelah sampai di IGD RSUD PROF DR W Z Johannes
dan mendapatkan penanganan dengan jahitan dikepala sebelah kiri. Pada hari
jumat 25 Februari 2022 Pasien dipindahkan di ruang rawat inap kelas III Cempaka.

3. Penyakit yang pernah diderita: pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit
sebelumnya

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: pasien mengatakan dikeluarga tidak punya
penyakit menahun dan menular

5. Riwayat alergi: pasien mengatakan tidak ada alergi baik makanan, minuman dan
obat
Jelaskan: tidak ada
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): cedera kepala dan close fraktur
femur sinistra
 7. Diagnosa medic saat ini: cedera kepala dan close fraktur femur sinistra
8. Lainnya: tidak ada

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaanumum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: compos mentis
 Usia: 23 tahun TB: 155 BB: 55 BB
 Suhu: 36.8ºc
 Denyut nadi: 94 x/mnt kuat dan teratur
 Tekanan darah: 120/ 80 mmHg (Tidur )
 Frekuensi nafas: 18 x/ menit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Iramapolanafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suaranafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesaknafas :ya, tidak
 Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: vesikuler
 Lobus kiri atas: vesikuler
 Lobus kanan bawah: vesikuler
 Lobus kiri bawah: vesikuler
 Lobus kanan tengah: vesikuler
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
  Lainnya : tidak ada
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3. B3 (Brain) / persarafan dan Pengindraan
Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: tidak ada
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:tidak ada
 Istirahat/tidur : 7 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak ada
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; tidak ada

 Sklera/konjungtiva: anemis, ikterus, lain-lain: tidak ada
 Reaksi terhadap cahaya: …………………………….
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: tidak ada
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: tidak ada
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: tidak ada
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: tidak ada
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: tidak ada
 Jumlah urine: 1200 cc/hari, warna urine: kuning, bau urine: pesing
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: ……………, lainnya: tidak
ada
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: tidak ada
 Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: tidak ada
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: tidak ada
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: tidak ada
  Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah: - Cc
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan: tidak ada
 Minum : 500 Cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: tidak ada
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
lokasi:

(beri tanda X pada daerah nyeri tekan)

 Peristaltik : 21 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1 kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: padat., warna: cokelat
 Lain-lain : tidak ada
 Balance cairan:
Intake Output
Minum : 500 Cc Urine : 1200 cc
Infus :1500 cc IWL : 15 x 55 = 825 cc
Soup/kuah/air buah: 50 cc Muntah/diare/perdarahan:--cc
Obatcairlainnya (mis; albumin
(sebutkan)--Cc
JumlahI= 2.050 cc Total O : 2.025
Balance cairan: Total I-Total O = + 25cc

Masalahkeperawatan: tidak ada masalah

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
  Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: tidak ada
 Kekuatan Otot:
55
55

Lain-lain:.terdapat luka jahitan pada kepala sebelah kiri terasa tertusuk, hilang
timbul dengan skala 4 (sedang) dan terdapat luka lecet pada kulit
Masalahkeperawatan: resiko infeksi dan nyeri akut

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. Personal hygiene
 Mandi :1x/hari (mandiri)
 Keramas :1x/hari (mandiri)
 Ganti pakaian :1x/hari (mandiri)
 Sikat gigi :1x/hari (mandiri)
 Memotong kuku :1 x/hari (mandiri)
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: keluarga
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
 Kegiatan ibadah: berdoa
 Gambaran diri: Baik
 Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
 Harga diri : Pasien mengatakan memahami keadaannya
 Peran diri : Pasien mengatakan dirumah sebagai istri dan ibu
  Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan nama dan tanggal lahir
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
No Hari/tgl Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi
Normal (maknanya)
A 19/02/2 Darah
2
20.36
Natrium darah 149 mmol/ 132-147 High
L
Kalium darah 3.72 mmol/ 3.50-4.50 Normal
L
Klorida darah 113 mmol/ 96-111 High
L
Calcium ion 0.93 mmol/ 1.12-1.32 Low
L
Total calcium 1.72 mmol/ 2.20-2.55 Low
L
B Urine
-
C Lain-lain
-

2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan

3. USG/Endoskopy dll
4. EKG
5. Lainnya
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

E. THERAPI SAAT INI

No Jeni sObat Dosis Indikasi Kontraindikasi
1 Ranitidin 50 mg/ Lambung Hipersensitive
2ml 2x1/
iv
 2 Ceftriaxone 1 g 2x1/ Antibiotik Hipersensitive
iv
3 Asam folat 1 mg Anemia Hipersensitive
2x1/ p.o
4 Ketorolac 30 mg/ml Analgesik Hipersensitive
3x1/ iv
5 Calos 500 mg Gangguan metabolisme atau Hipersensitive
3x1/ p.o kekurangan calsium
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO
(indormasi Spesialite Obat) Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

1 Nyeri akut
2 Resiko infeksi

Kupang, 21 Februari 2022

Mahasiswa (Pengambil Data)

(Stefani A. N. D. Mandala)
213111058
ANALISA DATA
No Tanggal Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah
1 21/ 02/ 22 Pasien mengatakan nyeri  Tampak meringis Agen pecedera fisik : luka Nyeri akut
tumpul di testa, hilang timbul  Suhu: 36.8ºc jahitan
dengan skala nyeri 4.  Denyut nadi: 94 x/mnt
kuat dan teratur
 Tekanan darah: 120/ 80
mmHg (Tidur )
 Frekuensi nafas: 18 x/
menit
 Spo2 : 98 %
3 21/ 02/ 22 Tidak ada Tidak ada efek prosedur invasif, Resiko infeksi
kerusakan integritas kulit
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tanggal SDKI SLKI SIKI
1 21/ 02/ 22 Nyeri akut setelah dilakukan Observasi :
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas,
agen pecedera fisik : selama 3x24 jam intensitas nyeri
luka jahitan dibuktikan diharapkan tingkat nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
dengan mengeluh nyeri menurun dengan kriteria 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
dan tampak meringis hasil : Terapeutik :
 Keluhan nyeri 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
menurun nyeri
 Meringis menurun Edukasi :
1. jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 3x1/ iv
2 21/ 02/ 22 Resiko infeksi setelah dilakukan Observasi
dibuktikan dengan efek tindakan keperawatan 1. Pemantauan tanda vital
prosedur invasif dan selama 3x24 jam 2. Kaji tanda-tanda infeksi ; suhu tubuh, nyeri dan
kerusakan integritas diharapkan tingkat perdarahan
kulit infeksi menurun dengan 3. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
kriteria hasil : 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap melakukan
 Kultur darah kegiatan perawatan pasien.
membaik Terapiutik
1. Rawat luka (inspeksi kondisi luka)
Edukasi
1. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi
2. Mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana
menghindari infeksi.
3. Mengajarkan pasien merawat luka.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antibiotik Ceftriaxone 1 g 2x1/ iv
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosis Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1 21/ 02/ 22 Nyeri akut 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Pukul 14.00 wita
berhubungan dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S : pasien mengatakan
agen pecedera fisik : H : Nyeri pada luka jahit dikepala sebelah kiri, nyeri berkurang saat
luka jahitan dibuktikan terasa tertusuk, hilang timbul napas dalam, dan
dengan mengeluh nyeri 08.05 2. Mengidentifikasi skala nyeri kembali terasa nyeri
dan tampak meringis H : skala nyeri 4 (sedang) setelah beberapa saat
08.10 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
H : pasien tampak meringis O:
08.15 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk  Tampak meringis
mengurangi rasa nyeri  Suhu: 36.5ºc
H : relaksasi napas delam selama nyeri terasa dan  Denyut nadi: 97
nyeri berkurang dengan skala 3 (ringan) x/mnt kuat dan
08.20 5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri teratur
13.00 6. Melayani ketorolac 30 mg 3x1/ iv  Tekanan darah: 110/
80 mmHg (Tidur )
 Frekuensi nafas: 18
x/ menit
  Spo2 : 97 %
P : Lanjutkan intervensi
1, 2, 3,4, 6.
2 21/ 02/ 22 Resiko infeksi 08.30 1. Memantauan tanda vital Pukul 14.00 wita
dibuktikan dengan efek H: S : Pasien mengatakan
prosedur invasif dan o Suhu: 36.6ºc dapat merawat luka
kerusakan integritas o Denyut nadi: 96x/mnt kuat dan teratur sendiri
kulit o Tekanan darah: 117/ 84 mmHg (Tidur )
o Frekuensi nafas: 19 x/ menit O:

o Spo2 : 97 %  Suhu: 36.5ºc

08.40
2. Mengkaji tanda-tanda infeksi ; suhu tubuh, nyeri  Denyut nadi: 97

dan perdarahan x/mnt kuat dan

H : suhu tubuh normal (Suhu: 36.6ºc), nyeri teratur

tertusuk pada kepala kiri, hilang timbul degan skala  Tekanan darah: 110/

4, tidak terdapat perdarahan. 80 mmHg (Tidur )

08.45
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan  Frekuensi nafas: 18

lokal x/ menit

H : tidak terdapat tanda dan gejala infeksi sistemik  Spo2 : 97 %

dan lokal
08.50 P : lanjutkan intervensi
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap
 melakukan kegiatan perawatan pasien. 1, 2, 3, 4, 5, 9.
08.55 5. Merawat luka (inspeksi kondisi luka)
H:
o Membuka balutan lama
o Membersihan luka menggunakan kassa
dengan dibasahi cairan nacl
o Dikeringkan lalu luka ditutup dengan
cultimed clasik dan kassa kering serta
diplester
09.05 6. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang tanda

dan gejala infeksi

09.10 7. Mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana

menghindari infeksi.
09.15 8. Mengajarkan pasien merawat luka.
13.05 9. Melayani Ceftriaxone 1 g dengan oplasan 5 cc/ iv
EVALUASI KEPERAWATAN HARI PERTAMA
No Tanggal Diagnosis Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1 22/ 02/ 22 Nyeri akut 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Pukul 14.00 wita
berhubungan dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S : pasien mengatakan
agen pecedera fisik : H : Nyeri pada luka jahit dikepala sebelah kiri, nyeri berkurang dengan
luka jahitan dibuktikan terasa tertusuk, hilang timbul skala nyeri 2
dengan mengeluh nyeri 08.05 2. Mengidentifikasi skala nyeri
dan tampak meringis H : skala nyeri 3 (sedang) O:
08.10 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal  Tampak meringis
H : meringis menurun menurun
08.15 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk  Suhu: 36.5ºc
mengurangi rasa nyeri  Denyut nadi: 98
H : relaksasi napas delam selama nyeri terasa dan x/mnt kuat dan
nyeri berkurang dengan skala 2 (ringan) teratur
13.00 5. Melayani ketorolac 30 mg dengan oplasan 3 cc/ iv  Tekanan darah: 110/
90 mmHg (Tidur )
 Frekuensi nafas: 18
x/ menit
 Spo2 : 97 %
 P : intervensi dihentikan
2 22/ 02/ 22 Resiko infeksi 08.30 1. Memantauan tanda vital Pukul 14.00 wita
dibuktikan dengan efek H: S:-
prosedur invasif dan o Suhu: 36.4ºc
kerusakan integritas o Denyut nadi: 94x/mnt kuat dan teratur O:
kulit o Tekanan darah: 120/90 mmHg (Tidur )  Suhu: 36.5ºc

o Frekuensi nafas: 19 x/ menit  Denyut nadi: 98

o Spo2 : 99 % x/mnt kuat dan

08.40 teratur
2. Mengkaji tanda-tanda infeksi ; suhu tubuh, nyeri
dan perdarahan  Tekanan darah: 110/

H : suhu tubuh normal (Suhu: 36.4ºc), nyeri skala 2, 90 mmHg (Tidur )

tidak terdapat perdarahan.  Frekuensi nafas: 18

3. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan x/ menit

08.45  Spo2 : 97 %
lokal
H : tidak terdapat tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal P : lanjutkan intervensi
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap 1, 2, 3, 4, 5, 6.
08.50
melakukan kegiatan perawatan pasien.
5. Merawat luka (inspeksi kondisi luka)
08.55
H:
 o Membuka balutan lama
o Membersihan luka menggunakan kassa
dengan dibasahi cairan nacl
o Dikeringkan lalu luka ditutup dengan
cultimed clasik dan kassa kering serta
diplester
13.05 6. Melayani Ceftriaxone 1 g dengan oplasan 5 cc/ iv
EVALUASI KEPERAWATAN HARI KEDUA
No Tanggal Diagnosis Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1 23/ 02/ 22 Resiko infeksi 08.30 7. Memantauan tanda vital Pukul 14.00 wita
dibuktikan dengan efek H: S:-
prosedur invasif dan o Suhu: 36.4ºc
kerusakan integritas o Denyut nadi: 94x/mnt kuat dan teratur O:
kulit o Tekanan darah: 120/90 mmHg (Tidur )  Suhu: 36.5ºc

o Frekuensi nafas: 19 x/ menit  Denyut nadi: 98

o Spo2 : 99 % x/mnt kuat dan

08.40 teratur
8. Mengkaji tanda-tanda infeksi ; suhu tubuh, nyeri
dan perdarahan  Tekanan darah: 110/

H : suhu tubuh normal (Suhu: 36.4ºc), nyeri skala 2, 90 mmHg (Tidur )

tidak terdapat perdarahan.  Frekuensi nafas: 18

9. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan x/ menit

08.45  Spo2 : 97 %
lokal
H : tidak terdapat tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal P : lanjutkan intervensi
10. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap 1, 2, 3, 4, 5, 6.
08.50 melakukan kegiatan perawatan pasien.
11. Merawat luka (inspeksi kondisi luka)
08.55 H:
o Membuka balutan lama
o Membersihan luka menggunakan kassa
dengan dibasahi cairan nacl
o Dikeringkan lalu luka ditutup dengan
cultimed clasik dan kassa kering serta
diplester
13.05 12. Melayani Ceftriaxone 1 g dengan oplasan 5 cc/ iv
 BAB IV
PEMBAHASAN KASUS

BAB V
PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

Bararah, Taqiyyah dan Mohammad Jauhar. 2013. Asuhan Keperawatan

Panduan Lengkap Menjadi Perawat Profesional Jilid 2. Jakarta: Prestasi
Pustakaraya.
Gabriela G. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Ny. A Dengan Cedera Kepala
Ringan Di Ruang Ambun Suri Lantai 2 Rsud Dr. Achmad Mochtar.
Bukittinggi : Karya Tulis Ilmiah.
Kementrian Kesehatan RI, 2013, Pusat Data Dan Informasi Kementrian
Kesehatan RI, Jakarta: Direktorat Jendral Pelayanan Medik.
Kumar, dkk. 2013. Buku Ajar Patologis Robbin, Ed.7, Vol. 2. Jakarta: Buku
Kedokteran ECG.
Nursalam. 2001, Pengantar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : EGC
Saputra Y. E. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Cedera Kepala
Di Ruang Hcu Bedah Rsup Dr. M. Djamil Padang. Padang : Karya Tulis
Ilmiah.
Smeltrzer, Suzanna C & Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner Dan Suddart. (Alih Bahasa Agung Waluyo). Edisi 8. Jakarta :
EGC.
PPNI (2019). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, edisi 1. Jakarta : DPP
PPNI.
PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: defenisi dan kriteria hasl
keperawatan, edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2019). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, edisi 1. Jakarta : DPP
PPNI.
Wijaya, Andra Saferi dan Yessie Mariza Putri. 2013. KMB 2 Keperawatan
Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa Teori Dan Askep). Yogyakarta:
Nuha Medika.
World Health Statistic. (2015). World Health Organization.