FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An.A
2. Tempat tgl lahir/usia : 27/10/2004
3. Jenis kelamin : Perempan.
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : .SMA
6. Alamat : Ds.Sungku
7. Tgl masuk 21oktobr 2021
: (Jam10.45. )
8. Tgl pengkajian : 21 oktober 2021
9. Diagnosa medik : Dispepsia.
10. Rencana terapi :

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Nyeri luhati

Riwayat Keluhan Utama :

Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada dada bagian kanan sejak pagi, pasien
juga awalanya merasa nyeri ulu hati hinggan nyerinya sampai ke bagian dada.
B. Genogram :

Ket :

34
III. Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)
Reaksi
No Jenis imunisasi Waktu pemberian Frekuensi setelah Frekuensi
pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
IV. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan :59 Kg : ..................

2. Tinggi badan :156Cm : ..................

3. Waktu tumbuh gigi :. Gigi tanggal :.

Jumlah gigi buah
: ..................

B. Perkembangan Tiap Tahap

Usia anak saat :
1. Berguling bulan
: ..................

2. Duduk bulan
: ..................

3. Merangkak bulan
: ..................

4. Berdiri tahun
: ..................

5. Berjalan tahun
: ..................

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : ................... Tahun

7. Bicara pertama kali : ............. tahun, dengan menyebutkan : ...............
8. Berpakaian tanpa bantuan : ............................................................................

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
.....................................................................................................................................
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ........................................................................................
2. Jumlah pemberian : ........................................................................................
3. Cara pemberian : ........................................................................................
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
...................... ........................................................... .................................................
...................... ........................................................... .................................................
...................... ........................................................... .................................................
...................... ........................................................... .................................................
...................... ........................................................... .................................................
...................... ........................................................... .................................................

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : .Lemah dan tampak meingis

2. Kesadaran : .Compos mntis

3. Tanda-tanda vital :
TD : 100/80mmHg Nadi : 98x/menit
0
Suhu : 36,5 C Pernapasan :19x/menit

35
 4. Antropometri
Berat badan : 59kg Panjang badan : 156cm Lingkar kepala: ……cm

VII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social

VIII. Klasifikasi Data

DS: - Pasien mengatakan nyeri pada bagian uluhati
- Pasien mengatakan sakit pada tnggorokan
- Pasien menatakan perut trasa kembung

DO: - KU= Lemah

- Pasin nampak mringis

- P= Timbulnya rasa nyeri saat beraktifitas maupn tidak beraktifitas

- Q= Kualitas nyeri seperti ditusuk- tusuk
- R= Daerah nyeri dibagian ulu hati
- S= Skala nyeri 6
- T= Waktu nyeri tidak menentu atau hilang timbul saat nyeri datang kurang kebih 10-
15 menit

IX. Diagnosa Keperawatan

. Nyeri akut b/d agen cidea fisiologis (inflamasi) di tandai dengan mengeluh nyeri,
tampak mingis,gelisah

X. Intervensi
a. Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,frekuens, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Teraupetik
10. Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
11. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredahkan nyeri
Edukasi
14. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
16. Ajarkan tehnik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
17. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

XI. Implementasi
Hari/tgl NO DX IMPLEMENTASI DAN RESPON PARAF
KEPAWATAN
Kamis21/1 09:25
0/2021 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Respon:
Lokasi nyeri di area abdomen kanan
bawah sampai ke area paha kanan,
karaekteristik nyeri seperti ditusuk-tusuk
dan tertimpah benda berat, durasi nyeri
lebih dari 10-15menit, kulitas nyeri berat
dengan skala 6, intensitas nyeri akan
bertambah saat banyak pergerakan

09:25
2. Berikan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Respon:
Memberikam teknik non farmakologi
relaksasi nafas dalam, pasien merasa
sedikit rileks

09:25
3. Ajarkan tehnik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Respon:
Mengajarkan teknik non farmakologi
relaksasi nafas dalam pada pasien, pasien
terus mempraktekkan

09:35
4. Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu
Respon:
- Na.diklofenac3x25

XII. Evaluasi
TGL/Hari NO.DX EVALASI PARAF
KEPRAWATAN
Senin,21/1 12.10
0/2021
S: Pasien masih merasakan nyeri dibagian
abdomen kanan dengan skala nyeri 6

O: Pasien sudah masih nampak meringis,

tidak nampak berkeringat dingin, TD: 110/
70 mmHg, N: 115x/m, Repirasi: 24x/m,
Suhu: 36,5ºC

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Intervensi dihentikan (pasien pulang dan

dianjurkan datang kembali kontrol)