ANALISA DATA
No DATA FOKUS
1. DS :
- klien menyatakan klien
memiliki riwayat hipertensi
sejak tahun 2006.
- Keluarga mengatakan
minum obat darah tinggi
tidak teratur
- Keluarga klien
menyatakan keluhan
utama klien dibawa ke RS
adalah karena sangat
sesak dan tidak kunjung
mereda.
DO :
- TD: 210/90 mmHg  HT
emergency
- N: 120x/menit 
Takikardi (+)
- RR: 30x/menit
menggunakan NRBM 10
lpm
- Analisa EKG:
a) P : QRS complex = 1 :
1
b) ST elevasi pada V1,
V2, V3
c) Q patologis: V3 dan
AVF
d) Irama: Sinus takikardi
e) Injuri Antero Septal
f) Infark inferior
- Dyspneu (+)
- Ansietas (+)
- Gelisah (+)
ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
Prognosis penyakit ALO Risiko penurunan
↓ curah jantung
Peningkatan tekanan/volume pada atrium (Domain 4, Class 4,
kiri, vena pulmonalis, dan kapiler dengan Pages 235)
tekanan >25mmHg
↓
Riwayat HT kronis selama 10tahun
↓
Cairan membanjiri alveoli
↓
Ketidakmampuan jantung memompa
kebutuhan darah pada seluruh tubuh
↓
Suplai O2 menurun
↓
Terjadi infark
↓
Temuan abnormal pada EKG
↓
Peningkatan nadi (takikardi) dan RR
(takipneu/dyspneu) sebagai bentuk
kompensasi
↓
Risiko penurunan curah jantung
2 DS : Prognosis penyakit ALO Gangguan
- Keluarga klien menyatakan ↓ pertukaran gas
keluhan utama klien dibawa Peningkatan tekanan/volume pada atrium (Domain 3, Class 4,
ke RS adalah karena kiri, vena pulmonalis, dan kapiler dengan Page 214)
sesak, megap-megap tekanan >25mmHg
seperti tenggalam. ↓
- Keluarga klien menyatakan Cairan membanjiri alveoli
klien memiliki riwayat ↓
penyakit jantung CO2 dan O2 tidak mampu berdifusi
(pembengkakak di jantung) dengan baik
sejak tahun 2015. ↓
Penurunan SaO2
DO : ↓
- Abnormal BGA: Peningkatan RR dan nadi
a) pO2: 182,2 mmHg ↓
(Normal  80 – 100) Dypsneu, pernapasan cuping hidung,
b) pH: 7,40 (Normal  diaphoresis, gelisah
7,35 – 7,45) ↓
c) HCO3: 16,5 mmol/L Temuan abnormal pada BGA
(Normal  21 – 28) ↓
d) Kelebihan basa: -8,5 Terjadi asidosis metabolik terkompensasi
mmol/L (Normal (-3) – penuh
(+3)) ↓
- Abnormal pola napas: Gangguan pertukaran gas
a) RR : 28x/menit
b) Penggunaan alat bantu
napas: Jackson rees
mask 15lpm
c) SaO2: 97%
- Takikardi (+)  HR:
120x/menit
- Diaphoresis (+)
- Pernapasan cuping hidung
(+)
- Gelisah (+)
3 DS : Riwayat penyakit jantung dan HT genetik Ketidakpatuhan
- Keluarga klien menyatakan ↓ regimen terapi
sejak merasa enakan, klien Riwayat HT kronis selama 2005 dan
sudah tidak lagi rutin jantung sejak tahun 2015
minum obat dan kontrol. ↓
Berujung pada Agustus Pengobatan dan kontrol yang tidak rutin
2017, klien benar-benar ↓
putus obat. Klien juga Penetapan diit dan pola hidup sehat
kembali menjadi supir, ↓
 merokok, dan makan- Kurang motivasi pada diri klien
makanan yang tidak sehat. ↓
Bahkan setelah MRS yang Kebiasaan merokok, minum kopi, makan
pertama tanggal 27 – 30 makanan tidak sehat tetap dilakukan
November, sepulang itu ↓
klien masih merokok. Prognosis penyakit semakin buruk
- Keluarga menyatakan ↓
bingung karena setiap Ketidakpatuhan regimen terapi
nasehat tidak pernah
didengar.
- Keluarga menyatakan klien
memiliki iriwayat kawin –
cerai selama 3x, tidak
memiliki anak  Tidak
memiliki tanggung jawab
pada keluarga.
- Keluarga menyatakan
banyak sekali dari keluarga
klien (saudara dan orang
tua) yang mengidap
penyakit jantung.

DO :
- Pendidikan terakhir klien:
SD.
- Riwayat pekerjaan sebagai
supir.
- Perokok aktif.
- Riwayat penyakit jantung
sejak 2015 dan hipertensi
sejak 2005.
- Faktor risiko genetik
penyakit jantung (+)
4 DS: Prognosis penyakit ALO dan ALI Kerusakan Integritas
- Klien mengeluh nyeri ↓ Kulit
kesakitan saat luka di anus Masuk RS pada tanggal 5 Desember 2017
disentuh ↓
Klien disarankan untuk bedrest
DO: ↓
- Klien masuk RS tanggal 5 Klien tidak rutin melakukan miring kanan –
Desember 2017 terhitung miring kiri di atas bed
sudah 6 hari di RS saat ↓
pengkajian. Tirah baring yang terlalu lama
↓
 - Terdapat ulkus dekubitus Terbentuk ulkus dekubitus
seluas 3x2cm2 setinggi 2cm ↓
di atas lipatan anus Perawatan luka yang kurang adekuat
berwarna merah dan nyeri ↓
jika disentuh. Ulkus semakin membesar
↓
Kerusakan integritas kulit

5 DS: Prognosis penyakit ALI Nyeri akut

Klien mengerang kesakitan ↓
Terjadi sumbatan pada arteri femoralis
setiap kaki kanannya
klien
disentuh dan digerakkan. ↓
Suplai O2 menurun
↓
DO:
Terjadi iskemia jaringan
a) Ekstremitas Bawah: ↓
- Edema pada ekstremitas Penumpukan asam laktat pada klien
↓
bawah +/+
Pelepasan mediator nyeri
- Nyeri tekan (+) ↓
- Nyeri gerak kaki kanan (+) Nyeri Akut
- Kaki kanan berwarna
merah kebiruan
- Post trombektomy
- Skala nyeri: 8
- Asam laktat: 3,0mmol/L
(darah vena: 0,5-2,2
mmol/L & darah arteri: 0,5-
1,6mmol/L)
- Asam urat: 7,6 mg/dL (3,4-
7,0mg/dL)

b) Anus
- Terdapat ulkus dekubitus
seluas 3x2cm2 setinggi
2cm di atas lipatan anus
 berwarna merah dan nyeri
jika disentuh.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang : CVCU
Nama Pasien : Tn. S
Diagnosa : ALO Cardiogenic dan ALI grade II Lower Extremity
MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL:
1. Gangguan pertukaran gas
2. Ketidakefektifan pola napas
3. Bersihan jalan napas tidak efektif
4. Risiko penurunan curah jantung
5. Risiko perfusi jaringan jantung tidak efektif
6. Kelebihan volume cairan
7. Intoleransi aktivitas
8. Defisit pengetahuan
9. Ketidakpatuhan regimen terapi
10. Nyeri akut

PRIORITAS DIAGNOSA
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 10-12-2017 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan

pada alveoli – membran kapiler d.d
penumpukan cairan yang berlebih akibat
peningkatan tekanan intravaskuler dan
penurunan permeabilitas kapiler

2 10-12-2017 Risiko penurunan curah jantung b.d

gangguan pada afterload jantung d.d
penumpukan cairan pada pulmonal

3 10-12-2017 Nyeri akut b.d agen cedera kimiawi o/k

proses penyakit Acute Limb Ischaemic

4 10-12-2017 Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring

yang lama

5 10-12-2017 Ketidakpatuhan regimen terapi d.d putus

obat dan manajemen kesehatan tidak efektif
(merokok aktif & diet tidak terkendali)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Gangguan pertukaran gas b.d perubahan pada alveoli – membran kapiler d.d penumpukan cairan
yang berlebih akibat peningkatan tekanan intravaskuler dan penurunan permeabilitas kapiler
Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas pada
klien sudah kembali

Kriteria Hasil :

Didapatkan skor NOC sesuai target

NOC 1 : Respiratory Status

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. RR
2. Auskultasi suara napas tambahan
3. Saturasi O2
4. Retraksi dinding dada
5. Diaphoresis
6. Sesak saat istirahat
7. Pernapasan cuping hidung

Keterangan Indikator:

1 : Severe
2 : Substantial
3 : Moderate
4 : Mild
5 : None

SKALA 1 2 3 4 5

INDIKATOR
 RR >30x/menit 27-29x/menit 24-26x/menit 21-23x/menit Nilai normal
RR: 16-
20x/menit
Auskultasi Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat Tidak
suara suara napas suara napas suara napas suara napas terdapat
napas tambahan tambahan tambahan tambahan suara napas
tambahan pada seluruh pada 4 lobus pada 3 lobus pada 1-2 tambahan
lapang paru paru paru lobus paru pada seluruh
lapang paru
Saturasi O2 Saturasi O2 Saturasi O2 Saturasi O2 Saturasi O2 Saturasi O2
<90% 93-90% 96-94% 99-97% 100%
Retraksi Retraksi Sering terjadi Kadang- Jarang terjadi Tidak ada
dinding dinding dada retraksi kadang retraksi retraksi
dada terjadi setiap dinding dada terjadi dinding dada dinding dada
kali klien pada saat retraksi pada saat setiap kali
bernapas klien dinding dada klien bernapas
bernapas pada saat bernapas
klien
bernapas
Diaphoresi Terjadi Sering terjadi Kadang- Jarang terjadi Tidak terjadi
s diaphoresis diaphoresis kadang diaphoresis diaphoresis
setiap saat terjadi
meskipun diaphoresis
klien sedang
istirahat
Sesak saat Klien selalu Sering terjadi Kadang- Jarang terjadi Tidak ada
istirahat sesak setiap retraksi sesak kadang sesak setiap sesak pada
istirahat setiap terjadi sesak istirahat saat istirahat
istirahat setiap
istirahat
Pernapasa Klien selalu Sering Kadang- Jarang Klien tidak
n cuping menggunaka menggunaka kadang menggunaka pernah
hidung n pernapasan n pernapasan menggunaka n pernapasan menggunaka
cuping cuping n pernapasan cuping n pernapasan
hidung setiap hidung setiap cuping hidung setiap cuping
bernapas bernapas hidung setiap bernapas hidung setiap
bernapas bernapas

NOC 2 : Respiratory Status: Gas Exchange

No. Indikator 5 4 3 2 1
 1. PaO2
2. Temuan X-Ray dada
3. pH arteri

Keterangan Indikator:

1 : Severe deviation from normal range

2 : Substantial deviation from normal range
3 : Moderate deviation from normal range
4 : Mild deviation from normal range
5 : No deviation from normal range

PaO2 Temuan X-Ray Produksi Urin pH arteri

INDIKATOR Dada

SKALA
1 Tekanan: <50 Temuan abnormal Anuria <100cc/hari pH <7,20
mmHg >50% bagian paru
2 Tekanan: 50- Temuan abnormal Input > output + 100- pH 7,20 – 7,24
59 mmHg 30 – 40% bagian 500cc/hari
paru
3 Tekanan: 60- Temuan abnormal Input > output (+ 500- pH 7,25 – 7,29
69 mmHg 10 – 20% bagian 1000cc/hari)
paru
4 Tekanan: 70- Temuan abnormal Input > output (+ 600- pH 7,30 – 7,34
79 mmHg <10% bagian paru- 1000cc/hari)
paru
5 Tekanan Tidak ada temuan Input = output pH normal:
normal: 80- abnormal pada x-ray 7,35-7,45
100 mmHg dada paru-paru
tergambar normal
Intervensi NIC : Acid Base Management

NO INTERVENTIONS
NOC. 2: 1.1 Monitor gas darah arteri secara rutin
NOC. 2: 3.1
NOC. 1: 4.1 Posisikan klien untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat
NOC. 1: 6.1
NOC. 1: 7.1
NOC. 2: 1.2 Monitor tanda-tanda kegagalan napas
NOC. 2: 3.2
NOC. 1: 4.2
NOC. 1: 6.2
NOC. 1: 7.2
NOC. 1: 3.2
NOC. 1: 1.3 Monitor pola napas
NOC. 1: 1.4 Lakukan terapi oksigen secara adekuat
NOC. 1: 3.3
NOC. 1: 4.3
NOC. 1: 7.3
NOC. 1: 1.5 Kaji kebutuhan oksigen klien
NOC. 1: 3.4
NOC. 1: 4.4
NOC. 1: 7.4

Intervensi NIC: Respiratory Monitoring

NO INTERVENTIONS
NOC. 1: 4.5 Catat adanya pergerakan dinding dada
NOC. 1: 2.1 Auskultasi suara napas secara berkal
NOC. 1: 2.2 Catat adanya temuan suara napas tambahan
NOC. 1: 5.1 Monitor adanya sesak saat istirahat, keringat berlebihan, pernapasan
NOC. 1: 6.3 cuping hidung, dll
NOC. 1: 7.5
NOC. 2: 2.1 Kaji temuan abnormal pada x-ray dada
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Risiko penurunan curah jantung b.d gangguan pada afterload jantung d.d penumpukan cairan
pada pulmonal

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan terdapat peningkatan pada curah
jantung

Kriteria Hasil :

Didapatkan skor NOC sesuai target

NOC : Cardiopulmonary Status

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. TD sistol
2. Edema pulmo
3. Intoleransi aktivitas

Keterangan Indikator:

1 : Severe deviation from normal range

2 : Substantial deviation from normal range
3 : Moderate deviation from normal range
4 : Mild deviation from normal range
5 : No deviation from normal range

Keterangan Indikator:

INDIKATOR TD Sistol Edema Pulmo Intoleransi Aktivitas

SKALA
1 >170mmHg
2 161 – 170 mmHg
Terdapat edema pulmo
pada seluruh lobus paru
Terdapat edema pulmo
pada 4 lobus paru
Tidak mampu memenuhi
aktivitas (ADL) sama
sekali karena tingkat
intoleransi aktivitas yang
tinggi.
Timbul intoleransi
aktivitas sebelum,
selama, dan sesudah
melakukan aktivitas

3 151 – 160 mmHg
4 140 – 150 mmHg
5 TD diastolik normal:
<140mmHg
(ADL) sehingga berat
untuk diselesaikan.
Terdapat edema pulmo Timbul intoleransi
pada 2-3 lobus paru aktivitas pada saat
sedang melakukan
aktivitas (ADL) dan
terasa sedikit berat untuk
menyelesaikan.
Terdapat edema pulmo Mampu memenuhi
pada 1 lobus paru aktivitas (ADL) namun
diakhiri dengan adanya
intoleransi aktivitas.
Tidak ada edema pulmo Mampu memenuhi
aktivitas (ADL) tanpa
adanya intoleransi
aktivitas sama sekali.

INTERVENSI NIC : Cardiac Care

NO INTERVENTIONS
1.1 Monitor TTV secara berkala
4.1 Monitor status pernapasan yang mengarah pada tanda-tanda gagal jantung
4.2 Monitor sesak, kelelahan, takipneu, dan ortopneu

INTERVENSI NIC : Hemodynamic Regulation

NO INTERVENTIONS
2.1 Auskultasi suara napas pada paru berkaitan dengan suara napas tambahan
1.2 Laporkan jika terdapat masalah pada TD
Auskultasi suara jantung
3.1 Dokumentasikan input – output secara rutin
3.2 Kaji balance cairan
4.3 Posisikan klien dengan posisi Trendelenberg
4.4 Lakukan pemasangan kateter urin
4.5 Kolaborasi pemberian diuretik
1.3 Evalusi efek dari terapi
2.2
3.3
 Diagnosa Keperawatan No. 3

Nyeri akut b.d agen cedera kimiawi o/k proses penyakit Acute Limb Ischaemic

Kriteria Hasil

Didapatkan skor NOC sesuai target

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan nyeri pada klien dapat berkurang

Kriteria Hasil :

Didapatkan skor NOC sesuai target

NOC : Pain Level

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Melaporkan nyeri
2. Panjang episode nyeri
3. Ekspresi wajah menunjukkan nyeri

Keterangan Indikator:

Melaporkan Panjang episode Ekspresi wajah menunjukkan

INDIKATOR nyeri nyeri nyeri

SKALA
1 Sehari >5x
melaporkan nyeri
2 Sehari 4x
melaporkan nyeri
3 Sehari 3x
melaporkan nyeri
4 Sehari 2x
melaporkan nyeri
5 Sehari <1x
melaporkan nyeri
> 5 menit sepanjang Dahi mengernyit, mata menutup
satu episode nyeri rapat, otot wajah tegang, dan
menggigit bibir
+ 4 menit sepanjang Dahi mengernyit, mata menutup
satu episode nyeri rapat, dan otot wajah tegang
+ 3 menit sepanjang Dahi mengernyit dan mata
satu episode nyeri menutup rapat
+ 2 menit sepanjang Dahi mengernyit
satu episode nyeri
+ 1 menit sepanjang Otot wajah, dahi, dan mata
satu episode nyeri dalam kondisi rileks
NOC : Pain Control

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Menggunakan terapi non-analgesik sebagai
pereda nyeri
2. Menggunakan terapi analgesik sesuai
rekomendasi

Keterangan Indikator:

Menggunakan terapi non-analgesik Menggunakan terapi analgesik

INDIKATOR sebagai pereda nyeri (terapi relaksasi sesuai rekomendasi
napas dalam)
SKALA
1 Sehari <1 x melakukan terapi relaksasi Sehari > 3x menggunakan obat
napas dalam analgesik injeksi dan atau oral
2 Sehari 2x melakukan terapi relaksasi Sehari 2x menggunakan obat
napas dalam analgesik injeksi dan atau oral
3 Sehari 3x melakukan terapi relaksasi Sehari 1x menggunakan obat
napas dalam analgesik injeksi dan atau oral
4 Sehari 4x melakukan terapi relaksasi Sehari <1x (hanya dikonsumsi jika
napas dalam muncul keluhan nyeri) menggunakan
obat analgesik oral
5 Sehari >5x melakukan terapi relaksasi Tidak mengonsumsi obat analgesik
napas dalam

Intervensi NIC : Pain Management

NO INTERVENTIONS
NOC 1: 1.1 Kaji nyeri secara komprehensif berdasarkan: lokasi, karakteristik, onset/durasi,
NOC 1: 2.1 frekuensi, kualitas, intensitas/keparahan nyeri, dan faktor presipitasi
NOC 1: 3.1
NOC 1: 1.2 Eksplorasi pengetahuan klien terhadap nyeri
NOC 1: 2.2
NOC 1: 3.2
NOC 2: 1.1 Evaluasi penatalaksanaan nyeri yang sudah dilakukan sebelumnya
NOC 2: 2.1
NOC 2: 2.2 Berikan obat-obatan analgesik/anti nyeri sesuai dengan order dokter dan
indikasi
NOC 2: 1.2 Ajarkan teknik relaksasi napas dalam sebagai teknik nonfarmakologis untuk
meredakan nyeri
NOC 1: 1.3 Evaluasi keberhasilan terapi dalam meredakan nyeri
NOC 1: 2.3
NOC 1: 3.3