RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN
DIAGNOSA MEDIS ESRD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas stase Keperawatan Medikal Bedah

CI Pengampu :
Ahmad, S.Kep.,Ners.,

DISUSUN OLEH:

Oktaviani Putri Fatimah

402021004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2021
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN
DIAGNOSA MEDIS ESRD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. A
Tanggal Lahir : 08 Desember 1957
Usia : 61 Tahun
Alamat : Katapang
No. Rekam Medik : 789476
Diagnosa Medis : ESRD
Tanggal Masuk RS : 16 Desember 2021
Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2021
Keluhan Utama : Pasien mengeluh pegal-pegal pada kaki kiri
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pada tanggal 16 Desember 2021 pukul 06.30 WIB Tn. A datang ke
RSMB menggunakan sepeda motor sendiri untuk cuci darah rutin di ruang
hemodialisa. Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh pegal-pegal
pada kaki kiri. Pegal dirasakan saat klien duduk atau berbaring. Keadaan
umum baik, kesadaran compos mentis, klien menjelaskan bahwa klien
memiliki riwayat hipertensi dan asam urat sejak ±2 tahun yang lalu. Klien
mengatakan sebelumnya pernah masuk ruang ICU RSMB selama 8 hari
pada bulan November 2021 kemarin. Selama di ICU klien mendapatkan
transfusi darah sebanyak 1 labu karena HB rendah. Sekitar 2 tahun yang lalu
klien pertama kali masuk RS Santosa Kopo kemudian klien didiagnosa
gagal ginjal kronis dan dirujuk ke RS Muhammadiyah Bandung untuk
menjalani hemodialisa. Klien pertama kali dilakukan hemodialisa tahun
2019 sampai saat ini ±2 tahun menjalani cuci darah rutin dengan jadwal 1
minggu 2 kali setiap hari senin dan kamis. Klien sudah menjalani cuci darah
yang ke-132. Klien mengatakan setiap malam sulit tidur, waktu tidur dari
 jam 21.00 s,d 02.30 pagi, klien mengatakan biasanya BAK hanya 2x/hari
dengan jumlah sedikit dan minum ±1-2 gelas/hari, makanan yang tidak
boleh dimakan antara lain sayuran hijau, buah-buahan selain semangka,
melon, dan papaya. Sedangkan makanan yang boleh dimakan antara lain
nasi, dan ikan air tawar.
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik rambut klien rontok,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada edema pada periorbital,
pipi sedikit bengkak, mukosa bibir kering, gusi tidak ada yang berdarah,
kulit kering dan gatal seluruh badan, tidak ada luka pada bagian kulit.
Terdapat AV shunt di tangan kiri, thrill (+), terdapat edema dibagian kaki,
pitting edema +1 dengan kedalaman <2 mm, tidak ada demineralisasi tulang.
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital Pre HD TD: 142/73 mmHg, Nadi
104x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,5oC. BB klien Pre HD 54 kg, Post HD
54,5 kg, TB 156 cm.

2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Tanggal Satuan

Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
16 Desember 2021
Gula Darah Sewaktu Sampai 160 132 mg/dL

b. Program Terapi

Cara
Nama Obat Dosis
Pemberian
Amlodipine Oral 1x10 mg
Candesartan Oral 1x16 mg
Allupurinol Oral 1x2 mg

B. ANALISA DATA
 Data Etiologi Masalah
DS: Hipertensi Kelebihan
- Pasien mengeluh ↓ volume cairan
pegal-pegal pada Saraf simpatis
kaki kiri ↓
- Klien mengatakan Merangsang pembuluh
kaki nya bengkak darah
DO: ↓
- Klien tampak Vasokontriksi
memijat kaki ↓
bagian kiri Aliran darah ↓
- Pitting edema di ↓
kaki +1 Chronic Kidney Disease
- Kedalaman <2 mm ↓
- TD: 142/73 GFR↓
mmHg, ↓
- Nadi: 104x/menit, Sekresi ADH↓
- RR: 20x/menit, ↓
- Suhu: 36,5oC Tekanan onkotik plasma↓
- Intake cairan: 50 cc ↓
- Minum ±2 ↑ Cairan intravaskular
gelas/hari ↓
- BAK 2x/hari Cairan yang berlebih
dengan jumlah berpindah ke intertisial
sedikit ↓
- BB awal: 54kg Cairan berpindah ke ekstra
- BB akhir: 54,5 kg vaskular
↓
Cairan mengalir mengikuti
gravitasi
↓
Edema pada kaki, pipi
↓
Kelebihan volume cairan
DS: Hipertensi Gangguan rasa
- Klien mengeluh ↓ nyaman
gatal seluruh badan Saraf simpatis
- Klien mengatakan ↓
setiap malem sulit Merangsang pembuluh
tidur darah
- Klien mengatakan ↓
waktu tidurnya dari Vasokontriksi
jam 21.00 s.d 02.30 ↓
pagi Aliran darah ↓
- Klien selalu minum ↓
obat tidur Chronic Kidney Disease
 - Klien mengatakan ↓
lebih nyaman GFR↓
dipijit dibagian ↓
kaki ketika akan Sekresi ADH↓
tidur ↓
Penurunan fungsi tubulus
DO: distal
- Kulit tampak ↓
kering Ureum, kreatinin, amonia,
- Tidak ada luka zat toksik meningkat
pada kulit klien dikapiler peritubulus
- Klien tampak ↓
menggaruk-garuk Masuk ke aliran darah
area yang gatal ↓
- Klien tampak Membentuk toksik
memijat-mijat kaki ↓
kiri Mencari jalan lewat perifer
(kulit dan pori-pori)
↓
Menekan ujung-ujung
saraf
↓
Merangsang mediator
kimiawi (histamin)
↓
Gatal
↓
Gangguan rasa nyaman
DS: - Hipertensi Risiko
DO: ↓ perdarahan
- Terdapat AV Shunt Saraf simpatis
ditangan kiri ↓
- Saat dilakukan Merangsang pembuluh
hemodialisa teraba darah
getaran (thrill +) ↓
- Tidak ada Vasokontriksi
perdarahan di area ↓
penusukan Aliran darah ↓
- Tidak ada tanda- ↓
tanda infeksi Chronic Kidney Disease
↓
GFR↓
↓
Tindakan hemodialisa
↓
Dilakukan insersi di area
 yang sama
↓
Fiksasi tidak kuat
↓
Risiko perdarahan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
3. Risiko perdarahan program pengobatan
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. A Ruangan : Hemodialisa
No. Medrek : 789476 Diagnosa Medis : ESRD
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
. Keperawatan
1. Kelebihan Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa peralatan dan 1. Pemeriksaan peralatan dan
volume cairan keperawatan selama 5 jam, cairan, sesuai peraturan cairan mesin hemodialisa sangat
berhubungan diharapan klien penting dilakukan untuk
dengan kelebihan mempertahankan berat 2. Lakukan teknik steril efektifitas proses dialisis dan
asupan cairan badan ideal tanpa kelebihan untuk memulai keselamatan klien
cairan dengan kriteria hasil: hemodialisa, insersi 2. Pencegakan infeksi atau
1. Tidak ada edema pada jarum, dan pemasangan peradangan pada akses vaskular
periorbital, kaki, asites kateter 3. Penggunaan APD dengan benar
2. Tidak ada peningkatan 3. Gunakan sarung tangan, dan lengkap berguna untuk
berat badan pelindung mata, dan melindungi dan menjaga
3. Asupan intake dan pakaian untuk mencegah keselamatan tenaga kesehatan
output seimbang kontak langsung dengan 4. Hemodialisa merupakan
4. Turgor kulit baik darah prosedur medis untuk
5. Membran mukosa 4. Lakukan hemodialisa, menggantikan fungsi ginjal
lembab sesuai peraturan akibat kerusakan, bertujuan
6. Tanda-tanda vital stabil: 5. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk mengeluarkan zat-zat
TD 120/80 mmHg, Nadi untuk membersihkan toksik dalam darah dan
60-100x/menit, RR 16- sejumlah cairan dengan mengeluarkan air yang berlebih
24x/menit, Suhu 36,5- tepat 5. Pengaturan tekanan filtrasi pada
37,5oC mesin hemodialisa sebagai
6. Periksa sistem monitor kekuatan penghisap pada
(misalnya., tingkat, membran dan memfiltrasi
 tekanan, detektor udara, pengeluaran cairan
tekanan negatif untuk 6. Monitoring mesin hemodialisa
ultrafiltrasi, dan sensor untuk menjamin efektifitas
aliran darah) untuk proses dialisis dan menjaga
memastikan keselamatan keselamatan klien
klien
7. Monitor tekanan darah, 7. Pemantauan tanda-tanda vital
denyut nadi, pernapasan, selama proses dialisis
suhu, dan respon klien berlangsung merupakan acuan
selama dialisis setiap 1 untuk mengetahui kondisi klien
jam sekali selama 5 jam
8. Berikan heparin, sesuai 8. Heparin merupakan obat
peraturan golongan antikoagulan untuk
mencegah dan mengobati
9. Hindari mengukur tekanan penggumpalan darah
darah atau melakukan 9. AV Shunt/ AV fistula bertujuan
tusukan infus di lengan untuk memperbesar aliran vena,
dekat fistula menjaga dan menghindari area
10. Monitor perubahan berat fistula dari pengukuran tekanan
badan klien sebelum dan darah dan pemasangan infus
setelah dialisis dapat memelihara akses
11. Hitung intake dan output vaskuler agar bertahan lama
12. Kaji lokasi dan luas 10. Penurunan berat badan, waktu
edema, jika ada pengukuran dengan tepat adalah
13. Berkolaborasi dengan pengukuran ultrafiltrasi dan
klien untuk menyesuaikan pembungan cairan
pengaturan diet, 11.Mengetahui jumlah cairan yang
pembatasan cairan, dan masuk dan keluar
 obat-obatan dalam 12.Mengetahui kondisi klien
mengatur pertukaran terhadap kelebihan volume
cairan dan elektrolit cairan
disela-sela pengobatan 13. Pengaturan diet dan
pembatasan cairan merupakan
salah satu cara untuk
mengurangi hiperfiltrasi
gromerulus
2. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pemeriksaan 1. Mengetahui ada tidaknya
nyaman keperawatan selama 5 jam, fisik untuk kerusakan pada kulit akibat
berhubungan diharapkan klien mengidentifikasi rasa gatal pada pasien gagal
dengan gejala melaporkan rasa nyaman kerusakan kulit ginjal kronis
terkait penyakit dngan kriteria hasil: (misalnya., lesi, bula, 2. Mencegah terjadinya lesi atau
1. Klien melaporkan waktu ulserasi, wabrasi) luka dan mengurangi rasa gatal
tidur cukup 2. Intruksikan klien untuk 3. Mengetahui pola tidur akibat
2. Pola tidur dan kualitas menggunakan telapak ketidaknyaman yang dirasakan
tidur tidak terganggu tangan ketika menggosok klien
3. Rasa gatal berkurang area kulit yang luas atau 4. Teknik pijatan, pemberian
4. Lingkungan kondusif cubit kulit dengan lembut posisi dan sentuhan afektif
untuk tidur menggunakan area dapat memberikan kenyamanan
5. Klien merasa rileks diantara ibu jari dan pada tidur klien, membuat klien
telunjuk untuk menjadi rileks
mengurangi rasa gatal 5. Mengetahui kualitas tidur klien
3. Monitor/catat pola tidur dengan mengkonsumsi obat
klien dan jumlah jam tidur tidur
4. Mulai/terapkan langkah-
langkah kenyamanan
seperti pijat, pemberian
 posisi, dan sentuhan
afektif
5. Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi klien
3. Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor migrasi kateter di 1. Migrasi kateter dilokasi
berhubungan keperawatan selama 5 jam, lokasi penusukan penusukan pasien hemodialisa
dengan program diharapkan klien tidak 2. Monitor area akses terkait dapat mengurangi dan
pengobatan mengalami perdarahan dengan adanya mencegah risiko terjadinya
dengan kriteria hasil: kemerahan, edema, teraba perdarahan
1. Volume darah mengalir panas, drainase, 2. Mengetahui adanya infeksi dan
melalu fistula/shunt tidak perdarahan hematoma, risiko terjadinya perdarahan
terganggu dan penurunan sensasi pada akses
2. Terdapat getaran (thrill 3. Monitor kepatenan AV 3. Mengetahui ada tidaknya
+) pada AV Shunt fistula sesering mungkin perubahan aliran darah dengan
3. Tidak ada perdarahan (misalnya., melakukan ditempatkannya jari diatas AV
pada akses dialisis palpasi untuk meraba shunt dan pantau gerak darah/
4. Melakukan prosedur sensasi dan melakukan getaran (thrill)
yang tepat untuk auskultasi untuk 4. Pemberian heparin untuk
perawatan sisi akses memeriksa bunyi bruit) mencegah terjjadinya
dialisis 4. Heparinisasi kateter penggumpalan/pembekuan
dialisis vena pusat yang darah
baru dimasukkan 5. Edukasi perawatan area akses
5. Ajarkan klien mengenai dan AV shunt bertujuan
cara merawat area akses mencegah terjadinya infeksi dan
untuk dilakukannya menjaga agar kateter dapat
dialisis berfungsi dengan baik dan
bertahan lama
E. IMLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama pasien : Tn. A Ruangan : Hemodialisa

No. Medrek : 789476 Diagnosa Medis : ESRD
Hari/Tanggal Waktu Dx Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
Kamis, 16/12/2021 06.40 1 1. Menggunakan sarung tangan,dan gown Pukul 10.00 WIB
untuk mencegah kontak langsung dengan S:
darah - Klien mengatakan
2. Memeriksa peralatan dan cairan, sesuai kaki kirinya pegal
peraturan - Klien mengatakan
3. Menghindari mengukur tekanan darah atau kaki dan pipinya
melakukan tusukan infus di lengan dekat bengkak
fistula - Klien mengatakan
R: Terpasang tensi meter ditangan kanan BAK 1x sedikit
4. Memberikan heparin, sesuai peraturan - Klien mengatakan
5. Melakukan hemodialisa, sesuai peraturan minum habis ±1
R: Klien dijadwalkan hemodialisa rutin 1 setengah gelas
minggu 2 kali setiap hari senin dan O:
jumat - Klien tampak
Klien sudah menjalani HD yang ke-132 memijat kaki
6. Menyesuaikan tekanan filtrasi untuk bagian kiri
membersihkan sejumlah cairan dengan - Pada bagian kaki
tepat dan pipi masih
7. Memeriksa sistem monitor (misalnya., terdapat bengkak
tingkat, tekanan, detektor udara, tekanan - Pitting edema di
negatif untuk ultrafiltrasi, dan sensor aliran kaki +1
darah) untuk memastikan keselamatan klien - Kedalaman <2 mm
 8. Mengkaji lokasi dan luas edema, jika ada - TD: 142/71 mmHg
R: Terdapat edema pada bagian kaki - Nadi: 96x/menit
Pitting edema +1 - RR: 19x/menit
Kedalaman <2 mm - Suhu: 36,5oC
Pada bagian pipi terlihat bengkak - Intake cairan: 50
9. Memonitor tekanan darah, denyut nadi, cc
06.37 pernapasan, suhu, dan respon klien selama - Minum: ±1,5 gelas
dialisis setiap 1 jam sekali selama 5 jam - BAK 1x sedikit
07.00 R: TD: 142/73 mmHg, Nadi: 104x/menit - BB awal: 54kg
o
RR: 20x/menit, Suhu: 36,5 C - BB akhir: 54,5 kg
08.00 TD: 161/68 mmHg, Nadi: 102x/menit A:
RR: 21 x/menit, Suhu: 36,5oC - Masalah kelebihan
09.00 TD: 160/81 mmHg, Nadi: 102x/menit volume cairan
RR: 20x/menit, Suhu: 36,6oC belum teratasi
10.00 TD: 147/74 mmHg, Nadi: 92x/Menit P:
RR: 20x/menit, Suhu: 36,5oC - Lanjutkan
10.52 TD: 142/71 mmHg, Nadi: 96x/menit intervensi
RR: 19 x/menit, Suhu: 36,5oC 1,2,3,4,5,6,7,8,9,1
11.52 10. Memonitor perubahan berat badan klien 0
sebelum dan setelah dialisis 11,12
12.50 R: BB awal: 54 kg
BB akhir: 54,5, BB yg lalu 54,5
13.00 11. Menghitung intake dan output klien
R: Intake cairan: 50 cc
Minum: ±1,5 gelas
BAK 1x sedikit
12. Berkolaborasi dengan klien untuk
menyesuaikan pengaturan diet, pembatasan
 cairan, dan obat-obatan dalam mengatur
pertukaran cairan dan elektrolit disela-sela
pengobatan
R: Klien mengatakan sudah mengetahui
diet yang dianjurkan antara lain tidak boleh
makan sayuran hijau dan buah-buahan
selain semangka, melon dan pepaya
Kamis, 16/12/2021 09.00 2 1. Melakukan pemeriksaan fisik untuk Pukul 10.00 WIB
mengidentifikasi kerusakan kulit S:
(misalnya., lesi, bula, ulserasi, wabrasi) - Klien mengeluh
R: Tidak ada luka pada kulit klien gatal seluruh
Kulit klien tampak kering badan
Klien menggaruk-garuk area yang gatal - Klien mengatakan
2. Menginstruksikan klien untuk setiap malem sulit
menggunakan telapak tangan ketika tidur
menggosok area kulit yang luas atau cubit - Klien mengatakan
kulit dengan lembut menggunakan area waktu tidurnya
diantara ibu jari dan telunjuk untuk dari jam 21.00 s.d
mengurangi rasa gatal 02.30 pagi
R: Klien tidak menggaruk area yang gatal - Klien mengatakan
menggunakan kuku lebih nyaman
3. Memonitor/catat pola tidur klien dan dipijit dibagian
jumlah jam tidur kaki ketika akan
R: Klien mengatakan waktu tidur tidur
malamnya dari jam 21.00 s.d 02.30 pagi O:
4. Memulai/menerapkan langkah-langkah - Kulit tampak
kenyamanan seperti pijat, pemberian posisi, kering
dan sentuhan afektif - Tidak ada luka
 R: Klien tampak memijat-mijat kaki kiri pada kulit klien
Klien mengatakan lebih nyaman dipijit - Klien tampak
dibagian kaki ketika akan tidur menggaruk-garuk
area yang gatal
- Klien tidak
menggaruk
menggunakan
kuku
- Klien tampak
memijat-mijat kaki
kiri
A:
- Masalah gangguan
rasa nyaman
belum teratasi
P:
- Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4
Senin, 16/12/2021 11.00 3 1. Memonitor migrasi kateter di lokasi Pukul 11.00 WIB
penusukan S: -
2. Memonitor area akses terkait dengan O:
adanya kemerahan, edema, teraba panas, - Terdapat AV
drainase, perdarahan hematoma, dan Shunt ditangan kiri
penurunan sensasi - Saat dilakukan
R: Tidak ada tanda-tanda infeksi hemodialisa teraba
Tidak ada perdarahan getaran (thrill +)
3. Memonitor kepatenan AV fistula sesering - Tidak ada
mungkin (misalnya., melakukan palpasi perdarahan di area
 untuk meraba sensasi dan melakukan penusukan
auskultasi untuk memeriksa bunyi bruit) - Tidak ada tanda-
R: Terdapat AV Shunt ditangan kiri tanda infeksi
Saat diraba terasa getaran (thrill +) A:
4. Melakukan heparinisasi kateter dialisis - Masalah Risiko
vena pusat yang baru dimasukkan perdarahan teratasi
R: Tidak ada pengumpalan darah P:
Tidak ada perdarahan - Hentikan
intervensi