LAPORAN PENDAHULUAN CHF

A. Gambaran Khusus
1. Definisi
CHF atau Congestive Heart Failure atau Gagal jantung kongestif
adalah kondisi dimana jantung tidak memompa cukup darah ke organ
tubuh dan jaringan lain. Gagal jantung menandakan ketidakmampuan
jantung dalam memompa darah atah ketidakmampuan jantung
memenuhi kuota darah normal yang dibutuhkan tubuh. Akibatnya,
tubuh akan kekurangan oksigen karena suplai oksigen menurun.

2. Gambaran Klinis
a. Tanda dan Gejala Umum
- Mudah lelah - Batuk
- Sesak napas (dispnea) - Kenaikan berat badan
- Edema pada kaki - Denyut jantung tidak teratur
- Sering buang air kecil saat malam hari - Sianosis (kulit kebiruan)
- Nyeri pada dada
b. Tanda & Gejala Kegawatdaruratan (ABCD)
1) Airway (A)
- Adanya bunyi nafas tambahan (ronchi/wheezing)
- Batuk
- Penggunaan otot bantu pernafasan

2) Breathing (B)
- Dispnea (sesak napas)
- Orthopnea (sesak ketika berbaring)
- Paroxymal Nacturnal Dyspnea (sesak napas pada malam hari)
- RR = > 30x/menit
- Edema paru

3) Circulation (C)
- Aritmia (irama jantung abnormal)
- Sianosis (kulit kebiruan)
- Akral dingin
- Tekanan daeah tinggi (TD = > 120/80 mmHg) atau rendah
- Takikardia (detak jantung cepat)
 4) Disability (D)
- Ekstremitas dingin
- Edema pada kaki
- Nyeri dada
- Kesadaran menurun (pada CHF berat)
 
  c. Tes Diagnostik (pemeriksaan penunjang)
1) Foto thorax dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan
mencerminkan dilatasi ayau hipotropi baik atau perubahan dalam
pembuluh
darah abnormal
2) EKG : menunjukkan ada/tidaknya aritmia, hipertropi jantung
3) Analisa gas darah : ditandai dengan alkalosis respiratori (pCO2
menurun,
HCO3 menurun, pH meningkat) atau hipoksemia dengan peningkatan
pCO3
4) Kateterisasi jantung : pada jantung kiri didapatkan (IVEDP) 10mmHg
atau
Pulmonary Arterial Wedge Pressure > 12mmHg dalam keadaan
istirahat.
Curah jantung lebih rendah dari 2,7 lt/mnt/m2 luas permukaan tubuh
B. Diagnosis Keperawatan /Masalah Keperawatan
1) Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2) Pola Nafas Tidak Efektif b.d Hambatan upaya nafas
3) Penurunan Curah Jantung b.d perubahan kontraktilitas
4) Gangguan Pola Tidur b.d kurang kontrol tidur
5) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen

C. Perencanaan Keperawatan
1) Dx : Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil :
- Dispnea menurun
- Takikardia membaik
- Sianosis membaik
Rencana :
- Monitor frekuensi, irama nafas, pola nafas, saturasi oksigen, nilai AGD
- Siapkan dan atur peralatan pemberian Oksigen
- Berikan oksigen
- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah
2) Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan kontraktilitas
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan curah jantung meningkat dengan kriteria hasil :
- Takikardia menurun
- Dispnea menurun
- PND menurun
- Edema menurun
- Ortopnea menurun
Rencana :
- Identifikasi tanda dan gejala penurunan curah jantung (dispnea,
kelelahan, edema, PND)
- Monitor tekanan darah, saturasi oksigen, keluhan nyeri dada, EKG
- Periksa TD
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan oksigen
- Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi dan bertahap
3) Dx : Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan toleransi
aktivitas meningkat dengan kriteria hasil :
- Dispnea menurun
- Lelah menurun
Rencana :
- Monitor pola nafas dan jam tidur
- Identifikasi defisit tingkat aktivitas
- Koordinasikan pemilihan aktivitas
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

4) Dx : Gangguan Pola Tidur b.d Kurang Kontrol Tidur

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan pola tidur membaik dengan kriteria hasil :
- Keluhan sering terbangun menurun
- Kemampuan beraktivitas meningkat
Rencana :
- Identifikasi pola istirahat dan tidur, faktor pengganggu tidur
Lanjutan...

- Modifikasi lingkungan (tinggikan bantal)

- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 
 
Daftar Rujukan/Referensi :
1) Healthline. Diakses pada September 2021. Congestive Heart Failure
(CHF)
2) PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Indikator diagnostik.
3) PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan.
4) PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Tindakan Keperawatan.
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
KRITIS (ICU)
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. ATanggal Masuk IGD : 22/09/2021
Umur : 47 Tahun Pukul : 11.52 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan Kasus : CHF
B. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu dan semakin memberat.
Pasien mengatakan sesak saat beraktivitas dan saat tidur pasien mengatakan
sering terbangun karena sesak, tidur menggunakan 3 bantal. Pasien mengeluh
nyeri pada dada. Setelah dilakukan pemeriksaan, kesadaran : CM, TD :130/80
mmHg, N : 102x/menit (takikardia), RR : 36x/menit , suhu: 36,2°C, SaO2 :
94%, GCS : 14 (E4M5V5). Abdomen kanan dan kiri terasa nyeri ketika ditekan.
Kedua kaki tampak bengkak (edema). Kulit tampak kebiruan, akral teraba
dingin, terdengar ronchi kering
 D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan 8 bulan lalu didiagnosa CHF/ gagal
jantung kongestif dan pasien memiliki DM. DM sejak 1
tahun yang lalu
E. Pengkajian Primer
Airway :
Tidak ada sumbatan jalan napas

Breathing :
Sesak napas (dispnea)

RR : 36x/menit

Pasien mengatakan sesak napas bertambah pada

malam/saat tidur
Bunyi napas tambahan (ronchi) pada paru kiri

 SaO2 : 94%
Circulation :
 N : 102x/menit (takikardia)

 TD : 130/80 mmHg

 Kulit kebiruan (sianosis)

 Akral teraba dingin pada seluruh tubuh

(diujung kuku)
Disability :
 Kesadaran : Composmentis

 Edema pada kedua tungkai bawah

 Nyeri pada dada

 GCS : 14 (E4M5V5)
 F. Pengkajian Sekunder
Keadaan umum dan tanda-tanda vital :
Kesadaran: Composmentis GCS: 14 (E4M5V5) TD: 130/80 mmHg
Nadi: 102x/menit RR: 36x/menit Suhu: 36,2°C Nyeri: pada dada
dan abdomen Sao2: 94%
Pengkajian kebutuhan dasar
Kebutuhan Oksigen : Pasien mengeluh sesak nafas, SaO2: 94%,

pasien diberikan oksigen sebanyak 3 liter melalui nasal kanul

karena sesak. RR: 36x/menit
Kebutuhan Cairan dan Elektrolit : Pasien dipasang infus IVFD Nacl

0,9% melalui IV
Kebutuhan Nutrisi dan Metabolik : Pasien mengatakan makan rutin

3x/hari dengan porsi sedang. Sehari-hari makanan pasien nasi

dalam jumlah sedikit dan lauk serta sayuran dalam jumlah lebih
banyak daripada nasi. Pasien mengatakan minum 4-5 gelas/hari.
Kebutuhan Aman dan Nyaman: pasien mengatakan
nyeri pada dada. Setelah dilakukanpemeriksaan ada
nyeri tekan pada abdomen
Kebutuhan Eliminasi : Pasien mengataka BAK 4-

5x/hari , urine berwarna kuning. Pasien dipasang

dower kateter di IGD dan pada kateter menunjukan
250 CC selama 1,5 jam
Kebutuhan Aktivitas dan istirahat : Pasien

mengatakan sesak napas saat tidur dan sering

terbangun karena sesak pasien mengatakan sehari-
hari tidur 6-8 jam tapi karena sesak, tidurnya jadi
terganggu. Pasien tidur menggunakan 3 bantal.
Pasien juga mengatakan kadang sesak saat
beraktivitas
Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Medis
 Radiologi : EKG (hasil EKG sinus takikardia)
 Hematologi
Leukosit : 7,89 (normal: 5,0-10,0)

Eritrosit 4,67 (normal: 4,0-5,0)

Hb 13,2 (normal 12,0-14,0)

Ht 42,6 (normal 40-5)

Trombosit : 228 (normal: 150-400)

GDS : 235 mg/dL (normal <200)

Terapi medis

Infus IVFD NaCl 0,9%

Cek EKG, hasil EKG sinus takikardi (HR 100-130)

Injeksi Furosemide 1 amp

 Analisa Data
Data Pathway/Patofisiologi Masalah
Data Subjektif : Gagal pompa Suplai O2 Pola napas
-Pasien mengatakan menurun tidak efektif
sesak nafas Jantung
-Pasien mengatakan
sesak saat berktivitas RR meningkat
dan saat tidur
Data Objektif :
-RR : 36x/menit Dispnea
-N : 102x/menit
-Kulit tampak
kebiruan terutama Pola Napas Tidak
pada bibir Efektif
-Terdengar ronchi
-Kesadaran :
Composmentis
-SaO2 : 94%
-Akral dingin pada
tubuh
 Data Pathway/Patofisiologi Masalah

Data Subjektif : Gagal pompa jantung Penurunan curah

-Pasien mengatakan jantung
sesak nafas Kontraktilitas miokard
Data Objektif : menurun
-Nadi : 102x/menit
-TD : 130/80 mmHg Suplai darah dijantung dan
-Edema tungkai bawah seluruh tubuh menurun
-Gambaran EKG
menunjukan sinus Kekurangan oksigen
takikardia
Penurunan curah jantung
 Data Pathway/Patofisiologi Masalah

Data Subjektif : Gagal pompa jantung Gangguan pola tidur

-Pasien mengatakan
sesak napas saat tidur Suplai O2 menurun
-Pasien mengatakan
sering terbangun karena Dispnea
sesak
Data Objektif : Meningkat pada malam
-RR : 36x/menit hari
-Tidur menggunakan 3
bantal Sering terbangun

Gangguan pola tidur

 Masalah/ Diagnosis Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya
napas
2. Penurunan gagal jantung b.d perubahan
kontraktilitas
3. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
 Diagnosis Tujuan
Keperawatan
Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan
b.d. hambatan upaya keperawatan selama 1x24 jam
napas diharapakan pola napas
membaik dengan kriteria
hasil :
1. Dispnea menurun
2. Takikardia membaik
3. Sianosis membaik
Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan
jantung b.d perubahan keperawatan selama 1x24 jam
kontraktilitas diharapkan curah jantung
meningkat dengan kriteria
hasil
: saturasi oksigen, keluhan
1. Takikardi menurun
2. Dispnea menurun
3. PND menurun
4. Edema menurun
Intervensi Keperawatan
- Monitor frekuensi, irama
napas
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
- Berikan oksigen sesuai
advice
- Identifikasi tanda dan
gejala penurunan curah
jantung (dispnea, edema,
PND)
- Monitor tekanan darah,
nyeri dada, EKG
- Periksa tekanan darah
- Posisikan semifowler atau
fowler
- Berikan terapi oksigen
 Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal & Implementasi Paraf & Evaluasi (SOAP)

Jam Nama
22/9/21 - Mengidentifikasi keluhan S : - Pasien mengatakan
11.52 WIB utama sesak nafas sejak 3 hari
- Memeriksa TTV (TD, Nadi, RR, lalu
Suhu) - Pasien mengatakan
- Memeriksa SpO2 sesak bertambah saat
tidur
O : - RR = 36 x/menit
- N = 102 x/menit
- TD = 130/80 mmHg
- edema pada tungkai
- SpO2 = 94%
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen sesuai
advice dokter
- Pasang infus dan
kateter sesuai advice
 Diagnosis Tujuan
Keperawatan
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan
b.d kurang kontrol keperawatan selama 2x24
tidur jam pola tidur membaik
dengan kriteria hasil :
1. Keluhan sering terbangun
menurun
2. Kemampuan beraktivitas
meningkat
Intervensi Keperawatan
- Identifikasi pola
istirahat dan tidur
- Identifikasi faktor
pengganggu tidur
- Modifikasi lingkungan
(tinggikan bantal)
- Tetapkan jadwal tidur
rutin
- Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
Lanjutan....

Tanggal Implementasi Paraf & Evaluasi (SOAP)

& Jam Nama
22/9/21 - Melihat petugas lab S : - Pasien mengatakan
12.15 mengambil sampel darah sesak nafas
WIB pasien berkurang
- Memasang EKG O : - SpO2 = 98%
- Memonitor EKG dan - RR = 24 x/menit
mencatat hasilnya - hasil gambaran
- Memberikan injeksi obat EKG
furosemide 1 ampule melalui menunjukan sinus
iv (abocath) takikardia
- Memeriksa kembali RR dan A : masalah teratasi
SpO2 sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pasien akan
dipindahkan ke
ruang
rawat inap atas
permintaan sendiri
Lanjutan....

Tanggal Implementasi Paraf & Evaluasi (SOAP)

& Jam Nama
22/9/21 - Mengarahkan pasien untuk S : - Pasien mengatakan
12.00 mengubah posisi menjadi sudah terbantu
WIB setengah duduk sesaknya
- Memberikan oksigen - Pasien mengatakan
dengan nasal kanul sebanyak kakinya bengkak sejak
3 lpm 3 hari lalu
- Memasang IVFD NaCl 0,9 - Pasien mengatakan
dengan bimbingan perawat dadanya nyeri
ruang O : - edema kedua tungkai
- Membantu perawat bawah
ruangan memasang kateter - memiliki riwayat CHF
A : masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Cek lab, EKG
- Injeksi obat
furosemide untuk
mengatasi edema