LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF)

 
 

Dosen Pengampu:
Ismail Fahmi, Ners., M.Kep., Sp. Kep. MB
 
Disusun Oleh:
Betty Susanti
Desti Amni. K
Siti Kholilah
Sumiyati
Miswiyanti
Ayu Rita 
 
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI
PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
A. KONSEP DASAR CHF
1. Definisi
2.Anatomi dan Fisiologi
3. Etiologi
4. Manifestasi Klinis
5. Klasifikasi
6. Patofisologi
7. Pathway
8. Komplikasi
9. Penatalaksanaan
10. Pemeriksaan Penunjang
1. Definisi Gagal jantung kongestive adalah suatu
keadaan patofisiologi dimana jantung tidak mampu
memompa darah untuk mencukupi kebutuhan
metabolisme jaringan, oksigen dan nutrient.

2. Anatomi dan Fisiologi Jantung

Etiologi
Menurut Aspani (2016)
Disfungsi miokard
Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (sistolic overload).
Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload)
Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload)

Menurut Smeltzer (2012)

Kelainan otot jantung
Aterosklerosis koroner
Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)
Penyakit jantung lain
Faktor sistemik
 
Manifestasi Klinis
Gagal jantung kiri
 Dispnea
 Orthopnea
 Batuk
 Mudah lelah
 Ronkhi
 Gelisah dan cemas
Gagal jantung kanan
 Menyebabkan peningkatan vena sistemik. Gejala:
 Oedem perifer
 Peningkatan BB
 Distensi vena jugularis
 Hepatomegaly
 Asites
 Pitting edema
 Anoreksia
 Mual
Peningkatan CPO menimbulkan gejala:
 Pusing
 Kelelahan
 Tidak toleran terhadap aktivitasPP dan panas
 Ekstrimitas dingin
Klasifikasi Fungsional gagal jantung
Kelas 1 : Tidak ada batasan
Kelas 2 : Gangguan aktivitas ringan
Kelas 3 : Keterbatasan aktifitas fisik yang nyata
Kelas 4 : Tidak dapat melakukan aktifitas fisik apapun
tanpa merasa tidak nyaman
Komplikasi
Edema paru akut
Syok kardiogenik
Episode trombolitik Trombus
Efusi perikardial dan tamponade jantung
Penatalaksanaan
 Farmakologi
 Non Farmakologi

Pemeriksaan Penunjang
Elektrokardiogram
Uji stress
Ekokardiografi
Katerisasi jantung
Radiografi dada
Oksimetrinadi
Analisa gas darah
Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin
Pemeriksaan tiroid
Asuhan Kperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
Pengkajian
1. Identitas pasien (Nama, umur, jenis kelamin, agama
dsb)
2. Identitas penanggung jawab
3. Pengkajian Primer (Airway, Breathing, Circulation,
Disability, Exposure)
4. Pemeriksaan fisik
5. Pemeriksaan penunjang
 Tn. R dengan jenis kelamin Laki-laki, usia 48 Tahun, Nomor Register 1024405, tempat
tinggal RT. 17 Pelawan Kabupaten Sarolangun, pendidikan terakhir SMA, pekerjaan
buruh, agama Islam, status kawin. Diagnosa Medis Dispnea ec CHF DD/ Efusi Pleura.
 Pasien masuk RS melalui IGD pada tanggal 09 Maret 2023 pukul 14.30 WIB dengan
alasan masuk sesak nafas. Pasien mendapat terapi pemasangan O2 NRM 12 Liter/menit,
pemasangan infus IVFD RL 500 cc/24 Jam, Inj. Furosemide 2 Amp (Extra) selanjutnya Inj.
Furosemide 3x1 Amp bila TD > 100 mmHg, Inj. Ranitidin 2x50 mg, Therapi Oral: Nitrokat
Retas 1x2,5 mg, Sprinolacton 1x25 mg. Pasien dianjurkan rawat ICCU dan konsultasi
dengan spesialis paru.
 Primer survey diketahui pada pemeriksaan Airway pasien sesak nafas, jalan nafas paten.
Pada pemeriksaan Breathing gerakan nafas simetris, irama nafas cepat, pola nafas teratur,
sesak nafas ada dengan RR: 30 x/menit. Pada pemeriksan Circulation nadi teraba, TD:
106/70 mmHg, tidak sianosis, akral dingin, CRT > 3 detik dan tidak ada pendarahan. Pada
pemeriksaan Disability didapatkan respon alert, kesadaran compos mentis dengan GCS
15 (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6), dan refleks pupil isokor. Serta pada pemeriksaan Exposure
didapatkan adanya edema.
 Saat dilakukan secondary survey, didapatkan hasil anamnesa riwayat sakit saat ini pasien
tampak sesak napas, berkeringat dingin, pasien bed rest. Tidak ada alergi, tidak ada
medikasi, tidak ada riwayat penyakit sebelumnya, pasien terakhir minum 1 jam yang lalu
dan makan terakhir 4 jam yang lalu. Dengan tanda – tanda vital TD: 106/70 mmHg, N: 92
x/menit, S: 360C, RR: 30 x/menit, SpO2: 92%.
Hasil pemeriksaan fisik pada kepala dan leher didapatkan inspeksi : tidak
ada kelainan, palpasi : bentuk simetris tidak ada benjolan/edema.
Didapatkan pada dada inspeksi : bentuk simetris tidak ada kelainan,
palpasi: tidak ada kelainan. Auskultasi: Cor : S1 S2 Normal, Paru : Ronchi (+).
Pada Abdomen Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada kelainan, palpasi: supel
tidak ada distensi abseomen, Perkusi: Timpani (normal), Auskultasi: bising
usus (+) ± 8-12 x/menit. Pada pelvis inspeksi: tidak ada kelainan, palpasi:
tidak ada kelainan. Pada ektremitas atas/bawah inspeksi: extremitas atas
normal, extremitas bawah tampak edema, Palpasi: derajat pitting edema 3.
Pada punggung didapatkan Inspeksi : tidak ada kelainan, Palpasi: tidak ada
kelainan.
Pemeriksaan diagnostik didapatkan hasil EKG: Atrial Fibrilation, incomplet
RBBB, hipertropi ventricular kanan, pemeriksaan laboraturium Darah
Lengkap (Haemoglobin: 11,7 gr/dl, Hematokrit: 32,5 gr/dl, Leukosit: 4,25
gr/dl,), Elektrolit (Natrium: 133,4 mmol, Kalium: 4,19 mmol, Chlorida: 101,7
m/mol, Calsium: 1,28 m/mol), GDS: 148 gr/dl, Ureum: 37 gr/dl Kreatinin:
1,38 gr/dl.
 ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH

01 Ds: pasien mengatakan sesak nafas Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran

Do: pasien tampak sesak, RR: 30x/mnt ventilasi perfusi gas
SpO2 92 %, Paru Ronchi (+)
berkeringat dingin, O2 NRM 12
Lt/mnt terpasang

02 Ds: pasien mengatakan sesak nafas Kontraktilitas Penurunan curah

Do: pasien tampak sesak nafas jantung jantung
RR: 30x/mnt, SpO2 92%,
EKG: Atrial fibrilation, hipertropi
ventrikular kanan, incomplet
RBBB, TD: 106/70 mmHg N: 92x/i

03 Ds: pasien mengeluh sesak Gangguan Hipervolemia

Do: pasien tampak sesak, RR: 30x/mnt mekanisme regulasi
SpO2 92%, edema dikedua
extremitas bawah, pitting edema
derajat 3, balance cairan positif
kateter urine terpasang
Diagnosa Keperawatan
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
Ketidakseimbangan ventilasi perfusi (D.0003)
Penurunan curah jantung berhubungan dengan
kontraktilitas jantung (D.0008)
Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan
mekanisme regulasi (D.0022)
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan ventilasi
perfusi (D.0003)
Tujuan : pertukaran gas meningkat
Intervensi : Dukungan ventilasi (1.01002)
Observasi
 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
 Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
 Monitor status respirasi dan oksigenasi
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan posisi semi fowler atau fowler
 Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
 Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung (D.0008)
Tujuan : curah jantung meningkat
Intervensi : perawatan jantung (1.02075)
Observasi
Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
Monitor tekanan darah
Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada
Monitor atrimia
Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat
Terapeutik
Posisikan pasien semi fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
Berikan diet jantung yang sesuai
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi
Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
Rujuk ke program rehabilitas jantung
Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi (D.0022)
Tujuan : keseimbangan cairan meningkat
Intervensi : manajemen hypervolemia (1.03114)
Observasi
 Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis: ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular
positif, suara napas tambahan)
 Identifikasi penyebab hypervolemia
 Monitor status hemodinamik (mis: frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI) jika tersedia
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda hemokonsentrasi (mis: kadar natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
 Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis: kadar protein dan albumin meningkat)
 Monitor kecepatan infus secara ketat
 Monitor efek samping diuretic (mis: hipotensi ortostatik, hypovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
Terapeutik
 Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40 derajat
Edukasi
 Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
 Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretic
 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
 Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy (CRRT) jika perlu
Implementasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan berlangsung pada
tanggal 09 Maret 2023 pukul 14.30 WIB dengan fokus
pelaksanaan tindakan yaitu memberikan cairan
intravena, memonitor vital sign, berkolaborasi
medikasi, memonitor irama jantung (EKG),
memberikan terapi oksigen NRM 12 liter/menit,
mengatur posisi semifowler/fowler, memonitor status
respirasi dan oksigenasi, memasang kateter.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
Mengidentifikasi efek perubahan posisi terhadap status
pernapasan
Memonitor status respirasi dan oksigenasi
Mepertahankan kepatenan jalan napas
Memerikan posisi semi fowler atau fowler
Memerikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Menganjurkan melakukan teknik relaksasi
napas dalam
Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung
Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
Memonitor tekanan darah, EKG
Memonitor saturasi oksigen
Memonitor keluhan nyeri dada
Memonitor atrimia
Memonitor intake output cairan
Memposisikan pasien semi fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan
mekanisme regulasi
Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
Memonitor status hemodinamik
Memonitor intake dan output cairan
Memonitor kecepatan infus secara ketat
Memonitor efek samping diuretic
Membatasi asupan cairan dan garam
Meninggikan kepala tempat tidur 30 – 40 derajat
Berkolaborasi pemberian diuretic
Evaluasi
09 Maret 2023 Pukul 16.00 WIB
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
Ketidakseimbangan ventilasi perfusi ditandai dengan
sesak nafas, RR: 30 x/mnt, SpO2 92%, Paru Ronchi (+),
berkeringat dingin, O2 NRM terpasang 12 Lt/mnt
S : Pasien mengatakan sesak berkurang
O : Pasien tampak lebih tenang, RR: 22 x/mnt
SpO2 95%, Ronchi (+)
A : Gangguan pertukaran gas teratasi sebagian
P : intervensi dukungan ventilasi dilanjutkan
09 Maret 2023 Pukul 19.00 WIB
Penurunan curah jantung berhubungan dengan
kontraktilitas jantung ditandai dengan sesak nafas,
EKG: Atrial Fibrilation, incomplet RBBB, hipertropi
ventricular kanan, TD: 106/70 mmHg, Nadi 92 x/mnt
S : Pasien mengatakan sesak berkurang
O : k/u lemah, RR: 22 x/mnt, EKG Aritmia,
SpO2 95%, HR: 88 x/mnt, TD: 110/70 mmHg
A : Penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : intervensi perawatan jantung dilanjutkan
09 Maret 2023 Pukul 19.00 WIB
Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan
mekanisme regulasi ditandai dengan RR: 30 x/mnt,
SpO2 92%, Edema dikedua Extremitas bawah, Pitting
edema derajat 3, balance cairan positif
S : Pasien mengatakan sesak berkurang
O : sesak (-), edema kedua extremitas bawah
pitting edema derajat 3, balance cairan positif
kateter terpasang
A : Hipervolemia belum teratasi
P : intervensi manajemen hipervolemia dilanjutkan
Selesai