ASKEP PADA PASIEN

TERMINAL GAGAL
NAFAS
KELOMPOK 2 :

 SURI’AH
 MUHAMMAD ABROR
 MUSLIMAH
 SUGIARTI
 SRI SUGIHARTI
 MOH IMRON
 SAMIATUL ALIYAH
 MUHAMMAD BAYHAQI
 MUHAMMAD ILHAM H
 SITI NI’MATUR ROHMAH
 IKA DEWI KURNIAWATI
 A. PENGERTIAN

 Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia
(peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis (shvoong, 2011).
 Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen
dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung
“Harapan Kita”, 2011)
 Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat
memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga
menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan
karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2012).
 B. PENGKAJIAN
 Pengkajian ABC
 Airway
 Peningkatan sekresi pernapasan
 Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
 Breathing
 Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
 Menggunakan otot aksesori pernapasan
 Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
 Circulation
 Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
 Sakit kepala
 Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
 Papiledema
 Penurunan haluaran urine
Pemeriksaan Fisik
 Tanda-Tanda Vital
 Tekanan darah:Normal/turun ( kurang dari 90-100 mmHg)
 Nadi: Normal/meningkat ( 100-120x/menit)
 RR : Normal/ meningkat ( 28-34x/menit )
 Suhu : Normal/ meningkat
 Kesadaran : composmentis / kesadaran menurun Berat badan : menurun
 Keadaan umum : lemah, pucat, bedrest
 Mata : konjungtiva pucat, pandangan berkunang-kunang
 Mulut : mukosa anemis
 Leher : normal
 Thorak dan paru-paru : sesak nafas, nafas pendek, ada suara tambahan, ada retraksi dada
 Kardiovaskular : TD turun, nadi cepat dan kecil, akral dingin dan pucat.
 Abdomen: kandung kemih, konstipasi.
 Genitalia : sedikit miksi
 Muskuloskeletal & integument :Kelemahan tubuh, kulit pucat, dingin, berkeringat, kering
 Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Diagnosa
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
 Risiko infeksi berhubungan dengan imunitas didapat tidak adekuat

 Tujuan Keperawatan
1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam, klien menunjukkan bersihan jalan nafas dengan
kriteria hasil:
- Respirasi: 16-20/mnt
-Tidak ada suara nafas abnormal ( snooring maupun gurgling)
 Menunjukkan pertukaran gas efektif
- pH : 7.35 – 7.45
- PaCO2 : 35 – 45 %
 PaO2 : 85 – 100 %
 BE : + 2 s/d – 2 meq/L
 SaO2 : 96-97 % ( perifer)
 Tidak ada dyspnea dan sianosis, mampu bernafas dengan mudah
 Menunjukkan ventilaIIasi adekuat
 Ekspansi dinding dada simetris, tidak ada : penggunaan otot-otot nafas tambahan, retraksi dinding dada,
nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil :
 Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal(5.000 – 10.000)

 Intervensi Keperawatan
Manajemen jalan nafas
 Kaji jalan nafas pasien
 Lakukan suction
 Monitor vital sign tiap 1 jam
 Monitor status respirasi : adanya suara nafas tambahan.
 Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2 pemeriksaan laboratorium: AGD
 Catat tipe dan jumlah sekresi
 Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
 Lakukan perawatan trakeostomi
 Pencegahan Aspirasi
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, muntah dan kemampuan menelan.
 Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30-45 derajad untuk mencegah aspirasi dan mengurangi
dispnea
 Pengetahuan : pengendalian infeksi
 Ajarkan pada keluarga cara menjaga personal hygiene untuk melindungi tubuh dari infeksi : cara mencuci
tangan yang benar.
 Anjurkan kepada keluarga/ pengunjung untuk menggunakan masker saat masuk ruangan
 Pengendalian resiko infeksi
 Pantau tanda dan gejala infeksi : peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka, sekresi, penampilan
urine, penurunan BB, keletihan dan malaise.
 Bersihkan luka dekubitus.
 Bersihkan alat / lingkungan dengan benar setelah dipergunakan klien
 Pertahankan tehnik isolasi bila diperlukan
 Batasi jumlah pengunjung bila diperlukan, dan anjurkan penggunaan APD pada pengunjung
 Lakukan perawatan kateter dan NGT
 Berikan kepada klien obat antibiotika sesuai