PUS Dan REG KOHORT KB TERATAI 1

FORMULIR PENDATAN PUS
Tahun : 2021
Propinsi : JATENG Kecamatan : PAMOTAN
Kab/Kota : REMBANG Desa : Ketangi Puji Lestari 1
Nama PUS PUS Gakin Anak

Kepesertaan BPJS
N0 Umur Istri Alamat NO HP Usia anak Tempat
Suami Istri Ya Tidak Jml terakhir (tahun, Jaraak kelahiran Metode KB Pelayana
Ya Tidak bln) n
1 ABDUL SYAKUR JUMARI 47 RW 01 582884796 1 3 17 TH IMP PKM

2 AHMAD KHUMAIDISITI NURUL C 29 2310381303 1 1 36 BLN S BPS
3 SAHARI MUKSITOH 45 1881748269 1 3 12 TH PIL BPS
4 PARJI MUTIK 47 1 1 2 17 TH S BPS
5 SURAJI SUTRI 40 583809917 1 1 21 TH S BPS
6 SURADI IKA R 29 582876167 1 2 3 TH PIL BPS
7 SUPRIYANTO HIMATUL ALIYAH 30 1 1 1 6 TH S BPS
8 RUKIN SUPARMI 42 583811122 1 2 17 TH S BPS
9 NURDI SULISTYOWATI 40 1 1 2 9 TH S BPS
10 NUR KHOLIS LENY LESTARI 28 2487462355 1 1 30 BLN S BPS
11 TEMOK SUKERI 40 1191692024 1 2 13 TH S BPS
12 RUSDI WARSITI 45 1 1 2 21 TH PIL BPS
13 SUGENG RIYONO TRIDIYANTININGSIH 30 2344206104 1 1 8 TH IAS -
14 WITARNO SUTIK 35 1 1 2 55 BULAN IMP PKM
15 AHMAD SETIAWANNUR ESTIYANA 24 583793313 1 1 56 BLN S BPS
16 DIDIK SETIAWAN WASIS LESTARI 26 1 1 2 1 BLN HAMIL -
17 SUHARDWI SITI NAIMMAH 21 582146357 1 - - HAMIL -
18 SLAMET RIYADI WASITI 46 1 1 4 11 TH PIL BPS
19 EDI SISWANTO SITI SETIANA 23 583801593 1 - - HAMIL -
20 AGUS S SEMI 34 1 1 2 9 TH PIL BPS
21 SUPRIYADI SITI PURWATI 30 1 1 2 3O BULAN S BPS
22 KASWADI SRI EKAWATI 32 584680048 1 1 13 TH IAS -
23 SUTRIS SRI MULYATI 36 584427893 1 2 10 TH PIL BPS
24 MUKMIN SUYATI 30 2344206126 1 1 9 TH S BPS
25 GIYARSO WARSI 41 583875736 1 2 13 TH IMP PKM
26 SLAMET SOFIYAH 41 583331747 1 2 16 TH S BPS
27 SUKUR EVA LUTFIYANA Y 23 583333582 1 1 31 BLN S BPS
28 DAMURI HERMAWATI 29 583877272 1 2 10 TH S BPS
29 ISRONI SUNGATINI 40 2323124741 1 3 5 TH S BPS
30 TARMIN SUIN 44 583851339 1 2 26 TH S BPS
31 KASURI KUNTARI R 35 583821472 1 2 9 TH PIL BPS
32 M KHOIRUL RISTI 30 2325593496 1 2 4 BLN S BPS
33 KUSYANTO ENDANG P L 23 584261379 1 - - HAMIL -
34 EKA MUDIANTA TARMISIH 32 583841722 1 2 14 BLN S BPS
35 BASIRUN HENI LINDIYATI 23 2878003686 1 - - HAMIL -
36 MUNTAKIB MUSRI 46 583798239 1 2 19 TH S BPS
37 SUWARNO SUTARTI 45 2577446032 1 2 12 TH S BPS
38 KUSNO WARMI 47 1 1 2 23 TH S BPS
39 ROCHMANI SITI MARIAH 27 583798307 1 1 8 TH S BPS
40 KADAR TARMISIH 47 583349038 1 2 17 TH S BPS
41 UNTARI SURASMI 46 1 1 3 13 TH - -
42 M HABIB NGAPI 34 584675638 1 2 56 BLN PIL BPS
43 SUNOKO RUJI 47 1 1 2 20 TH S BPS
44 SHODIQUL M VIKY NUR L 21 583810301 1 - - HAMIL -
45 ABDUL ROCHMAN SITI RINDAYANI 23 2581526761 1 1 55 BLN S BPS
46 UBAIDILLAH RUSIDAH 27 583851587 1 1 22 BLN - -
47 SUYADI BASIROH 29 1 1 1 12 TH S BPS
Jumlah 47 47 1 - 31 16 36 11 47 47 - 47 47
JENIS PUS RESIKO TINGGI
LILA < 23.5 cm

IMT PENYAKIT KRONIS
ANEMIA
kurang Lebih JANTUNG DM GAGAL GINJAL HIPERTENSI ASMA TB PARU CA PENY LEUKIMIA ISK PENY KULIT KELAINAN
(<18,5) (>22,9) BRONKITIS GYNEkOLOGY SARAF
4T
29.5
28
29.5
28.5
33.5
28 HT
26
29
27
23.5
26
33.5 HT
27.5
25.5
26.7
29.5
24
33.5
22.5 1
32
24
26
25.5
25.5
29.5
29
31
27.5
24
27.5
28.5
30.2
22 1
27.5
26.3
27.5
29
26
27
27
28
32.5
36
23 1
25
26
27
- - - 47 3 - - - 2 - - - - - - - -
NIS PUS RESIKO TINGGI
PENYAKIT KRONIS IMS/HIV-AIDS
OBESITAS GANGGUAN RADANG RADANG HEPATITIS GONDOK MIGRAIN LAIN- LAIN IMS GO SPILIS HIV / AIDS LAIN- LAIN
MENTAL TULANG OTAK (sebutkan) (sebutkan)
AU
VERTIGO
- - - - - - - 2 - - - - -
REKAPITULASI PENDATAAN PUS TINGKAT PUSKESMAS
REK. P KOHORT KB/08
Tahun : 2021
Propinsi : Jawa Tengah Kecamatan :
Kab/Kota : Rembang Puskesmas :
PUS ALKI PUS PUS

PUS Dengan
No NAMA DESA PUS TOTAL PUS Gakin kepesertaan BPJS PUS Dengan 4T PUS dengan IMT PUS Dengan IMT PUS dengan PUS dengan Lila Dengan Dengan
Kurang Lebih Anemia 23,5cm Penyakit IMS/ HIV-
Kronis Aids
JUMLAH 0 0 0 0
Kepala Puskesmas Lasem
drg. Akhmad Mustofa
NIP. 19660926199401 1002
AKSEPTOR
Total PUS AKSEPTOR AKSEPTOR KB GAKIN AKSEPTOR AKSEPTOR
AlkI KB TOTAL KB GAKIN DG KB 4T KB ALKI
KEPESERT
AAN BPJS
0 0 0 0
REGISTER KOHORT KB
K/KB/08
Tahun : 2021 Kecamatan : PAMOTAN

Propinsi : JATENG Puskesmas : PAMOTAN
Kab/Kota : REMBANG Nama fasilitas Pelayanan KB : PUJI LESTARI 1
Anemia/ Lila Tahun : ……………… Bulan ke : ……………………………………….

Pasca
No. Jml 23,5cm/ Peny.
No Nama Akseptor Alamat Umur Gakin 4T Persalina 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Register Anak Kronis/ IMS
n
(ALKI)
A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 JUMARI RW 01 47 3 582884796 8-1 L S 28-3 S 18-6 S
2 SITI NURUL C 29 1 2310381303 4-1 L S 24-3 S 17-6 S
3 MUKSITOH 45 3 1881748269 2-1 L PIL 2-2 PIL 2-3 PIL 2-4 P 2-5 L P 2-6 L P 2-7 L P
4 MUTIK 47 2 9-1 L S 29-3 L S 19-6 L S
5 SUTRI 40 1 583809917 4'7-2L S 24-4 L S 17-7 L S
6 IKA R 29 2 582876167 HT 5-1LL PIL 5-2 L PIL 5-3 L PIL 5-4 L P 5-5 L P 5-6 L P 5-7 L P
7 HIMATUL ALIYAH 30 1 14-2 L S S 4-5 L S
8 SUPARMI 42 2 583811122 19-1L S 9-4 L S 29-6 L S
9 SULISTYOWATI 40 2 3-1 L S 23-3 L S 3-6 L S
10 LENY LESTARI 28 1 3-3 L S 23-5 L S
11 SUKERI 40 2 6-3 L S 26-5 L S
12 WARSITI 45 2 HT 5-1 L PIL 5-2 L PIL 5-3 L PIL 5-4 L P 5-5 L P 5-6 L P 5-7 L P
13 SUTIK 35 2 20-1L IMP
14 NUR ESTIYANA 24 1 583793313 2-3 L S 26-5 L S
15 WASIS LESTARI 26 2 S 8-4 B S
16 WASITI 46 4 11-1L PIL 11-2 L PIL 11-3 L PIL 11-4 L P 11-5 L P 11-6 L P 11-7 L P
17 SEMI 34 2 23-1L PIL 23-2 L PIL 23-3 L PIL 23-4 L P 23-5 L P 23-6 L P 23-7 L P
18 SITI PURWATI 30 2 1 4-2 L S 24-4 L S 17-7 L S
19 SRI MULYATI 36 2 584427893 1-1 L S 21-3 L S 16-6 L S
20 SUYATI 30 1 2344206126 9-1 L S 29-3 L S 19-6 L S
21 WARSI 41 2 583875736 L IMP
22 SOFIYAH 41 2 583331747 23-2 L S 13-5 L S
23 EVA LUTFIYANA Y 23 1 583333582 2-1 L S 23-3 S 8-6 L S
24 HERMAWATI 29 2 583877272 13-3 L S 2-7 L S
25 SUNGATINI 40 3 2323124741 27-1L S 17-4 L S 7-7 L S
26 SUIN 44 2 583851339 29-1L S 19-4 L S 9-7 L S
27 KUNTARI R 35 2 583821472 5-2 L S 15-6 L S
28 RISTI 30 2 7-1 L S 27-3 L S 19-6 L S
29 TARMISIH 32 2 583841722 23-1L S 19-4 L S 10-7 L S
30 MUSRI 46 2 583798239 10-1L S 20-4 L S 2-7 L S
31 SUTARTI 45 2 2577446032 23-2 L S 13-5 L S
32 WARMI 47 2 3-1 L S 23-3 L S 23-6 L S
33 SITI MARIAH 27 1 583798307 12-3 L S 2-6 L S
34 TARMISIH 47 2 583349038 30-1L S 21-4 L S 8-7 L S
35 NGAPI 34 584675638 2-2 L S 24-5 L S
36 RUJI 47 8-2 L S 28-5 L S
37 SITI RINDAYANI 23 2581526761 23-1L S 13-4 L S 9-7 L S
38 BASIROH 29 2 31-1L S 13-4 L S 11-7 L S
Formula Indikator Keterangan Pengisian Kolom A,B,C
% KB Baru = (Jml peserta KB Baru / jml PUS) x 100% Kolom A : Diisi dengan tanggal kunjungan
% Peserta KB Aktif (CPR) = (Jml peserta KB Aktif / Jml PUS) x 100% Kolom B : Diisi dengan Kode B = Peserta baru (Peserta baru hanya dihitung hanya satu kali),
% Kegagalan = (Jml Kasus kegglan KB / jml peserta KB aktif) x 100% L = peserta lama (Hanya dihitung satu kali, bulan berikutnya tidak dihitung lagi kecuali ada peserta lama yang baru datang
% Komplikasi = (Jml Kasus komplikasi / jml peserta KB Aktif) x 100% DO = jika klien drop out, GC = jika klien ganti cara, G = jika klien kontrasepsinya gagal, K = jika klien ada komplikasi
% DO = ( Jml kasus Drop out / jml peserta KB aktif ) x 100% ES = efek samping (untuk kejadian ES, K, DO, G hanya dihitung 1 kali dalam satu tahun kalender)
% Pasca Bersalin = (Jml ibu pasca bersalin ber KB / jml sasaran ibu bersalin) x 100%Kolom C : Diisi dengan metode kontrasepsi : Pil (P), Suntik (S), IUD,Implant (I), MOP,MOW
REKAPITULASI KOHORT KB
REK. KOHORT KB/08
Bulan/Tahun : Puskesmas : Total PUS Gakin :

Propinsi : Jawatengah Kecamatan : Total PUS 4T :
Kab/Kota : Rembang Nama fasilitas Pelayanan KB : Total PUS ALKI :
(Angka perkiraan setahun)
PUS ALKI (Anemia/
Implan
No Desa Lama/Baru Pil Suntik IUD MOW MOP Kondom TOTAL AKTIF* Gakin AKTIF* 4T Efek Samping Komplikasi Lila 23,5cm/ Peny.
t Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
1
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama
2
Kegagalan
DO
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
3
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
4
Kegagalan -
DO -
Aktif 8 - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin - 0
Baru Lain - 0
Lama -
5
Kegagalan - 0
DO - 0
Aktif - - - - - - - - - - - 0
PUS ALKI (Anemia/
No Desa Lama/Baru Pil Suntik IUD Implan MOW MOP Kondom TOTAL AKTIF* Gakin AKTIF* 4T Efek Samping Komplikasi Lila 23,5cm/ Peny.
t
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
6
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
7
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
8
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
9
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
10
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
11
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
12
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
PUS ALKI (Anemia/
No Desa Lama/Baru Pil Suntik IUD Implan MOW MOP Kondom TOTAL AKTIF* Gakin AKTIF* 4T Efek Samping Komplikasi Lila 23,5cm/ Peny.
t
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
13
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
14
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
15
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
16
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
17
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
18
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
19
Kegagalan -
DO -
Aktif - - - - - - - - - - -
Baru Pasca Salin -
Baru Lain -
Lama -
20
Kegagalan -
DO -
PUS ALKI (Anemia/
No Desa Lama/Baru Pil Suntik IUD Implan MOW MOP Kondom TOTAL
20 t AKTIF* Gakin AKTIF* 4T Efek Samping Komplikasi Lila 23,5cm/ Peny.
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Aktif - - - - - - - - - - -
PUS ALKI (Anemia/
Implan
No Desa Lama/Baru Pil Suntik IUD MOW MOP Kondom TOTAL AKTIF* Gakin AKTIF* 4T Efek Samping Komplikasi Lila 23,5cm/ Peny.
t Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin - - - - - - - - - - -

Baru Lain - - - - - - - - - - -
Lama - - - - - - - - - - -
Total - -
Kegagalan - - - - - - - - - - -
DO - - - - - - - - - - -
Aktif - - - - - - - - - - -
AKTIF* = (Baru+lama)-(Kegagalan+DO)
4
REK. KOHORT KB/08
Bulan/Tahun : Februari Puskesmas : Lasem Total PUS Gakin : 2895

Propinsi : Jawatengah Kecamatan : Lasem Total PUS 4T : 1741
Kab/Kota : Rembang Nama fasilitas Pelayanan KB : ……………………………….. Total PUS ALKI : 269
PUS ALKI (Anemia/
No Desa Lama/Baru Pil Suntik IUD Implant MOW MOP Kondom TOTAL AKTIF* Gakin AKTIF* 4T Efek Samping Komplikasi Lila 23,5cm/ Peny.
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0
4 0
Kegagalan
DO
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0
Kegagalan
DO
PUS ALKI (Anemia/
12
No 0
Desa Lama/Baru Pil Suntik IUD Implant MOW MOP Kondom TOTAL AKTIF* Gakin AKTIF* 4T Efek Samping Komplikasi Lila 23,5cm/ Peny.
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0
Kegagalan
DO
PUS ALKI (Anemia/
19
No 0
Desa Lama/Baru Pil Suntik IUD Implant MOW MOP Kondom TOTAL AKTIF* Gakin AKTIF* 4T Efek Samping Komplikasi Lila 23,5cm/ Peny.
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0
Total 0 0
Kegagalan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0
REK. KOHORT KB/08
Bulan/Tahun : Maret Puskesmas : Lasem Total PUS Gakin : 2895

PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0
4 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0
Total 0 0
Kegagalan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0
REK. KOHORT KB/08
Bulan/Tahun : April 2017 Puskesmas : Lasem Total PUS Gakin : 2895

PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0
4 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0
Kegagalan
DO
PUS ALKI (Anemia/
12
No 0
Desa Lama/Baru Pil Suntik IUD Implant MOW MOP Kondom TOTAL AKTIF* Gakin 0
AKTIF* 4T Efek Samping 0
Komplikasi Lila 23,5cm/ Peny.
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0
Kegagalan
DO
PUS ALKI (Anemia/
19
No 0
Desa Lama/Baru Pil Suntik IUD Implant MOW MOP Kondom TOTAL AKTIF* Gakin 0
AKTIF* 4T Efek Samping 0
Komplikasi Lila 23,5cm/ Peny.
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0
Total 0 0
Kegagalan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0
REK. KOHORT KB/08
Bulan/Tahun : ………………………………. Puskesmas : ………………………………..

Propinsi : ……………….……………… Kecamatan : ………………………………..
Kab/Kota : ………………………………. Nama fasilitas Pelayanan KB : ………………………………..
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
4 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
No Desa Lama/Baru Pil Suntik IUD MOW MOP Kondom TOTAL
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Lain 0 0 0 0 0 0 0 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
Total
Kegagalan 0 0 0 0 0 0 0 0
DO 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
REKAPITULASI KOHORT KB REKAPITULASI KOHORT KB
REK. KOHORT KB/08
Bulan/Tahun : ………………………………. Total PUS Gakin : ………………………………..

Propinsi : ……………….……………… Total PUS 4T : ………………………………..
Kab/Kota : ………………………………. Total PUS ALKI : ………………………………..
PUS ALKI (Anemia/
No Desa Lama/Baru AKTIF* Gakin AKTIF* 4T Efek Samping Komplikasi Lila 23,5cm/ Peny.
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
1 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
2 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
3 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
4 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
5 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
6 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
7 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
8 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
9 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
10 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
11 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
12 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
13 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
14 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
15 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
16 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
17 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
18 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
19 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
20 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
21 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
22 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
23 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
24 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin 0 0 0
Baru Lain 0 0 0
Lama 0 0 0
Total 0 0
Kegagalan 0 0 0
DO 0 0 0
Aktif 0 0 0
REK. KOHORT KB/08

t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
4 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Lain 0 0 0 0 0 0 0 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
Total
Kegagalan 0 0 0 0 0 0 0 0
DO 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
REK. KOHORT KB/08

PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
1 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
2 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
3 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
4 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
5 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
6 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
7 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
8 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
9 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
10 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
11 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
12 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
13 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
14 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
15 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
16 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
17 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
18 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
19 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
20 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
21 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
22 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
23 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
24 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Lain 0 0 0
Lama 0 0 0
Total 0 0
Kegagalan 0 0 0
DO 0 0 0
Aktif 0 0 0
REK. KOHORT KB/08

t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
4 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Lain 0 0 0 0 0 0 0 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
Total
Kegagalan 0 0 0 0 0 0 0 0
DO 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
REK. KOHORT KB/08

PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
1 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
2 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
3 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
4 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
5 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
6 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
7 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
8 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
9 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
10 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
11 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
12 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
13 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
14 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
15 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
16 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
17 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
18 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
19 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
20 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
21 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
22 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
23 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
24 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Lain 0 0 0
Lama 0 0 0
Total 0 0
Kegagalan 0 0 0
DO 0 0 0
Aktif 0 0 0
REK. KOHORT KB/08

t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
4 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Lain 0 0 0 0 0 0 0 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
Total
Kegagalan 0 0 0 0 0 0 0 0
DO 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
REK. KOHORT KB/08

PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
1 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
2 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
3 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
4 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
5 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
6 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
7 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
8 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
9 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
10 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
11 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
12 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
13 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
14 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
15 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
16 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
17 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
18 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
19 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
20 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
21 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
22 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
23 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
24 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Lain 0 0 0
Lama 0 0 0
Total 0 0
Kegagalan 0 0 0
DO 0 0 0
Aktif 0 0 0
REK. KOHORT KB/08

t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
4 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Lain 0 0 0 0 0 0 0 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
Total
Kegagalan 0 0 0 0 0 0 0 0
DO 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
REK. KOHORT KB/08

PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
1 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
2 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
3 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
4 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
5 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
6 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
7 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
8 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
9 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
10 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
11 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
12 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
13 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
14 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
15 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
16 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
17 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
18 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
19 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
20 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
21 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
22 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
23 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
24 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Lain 0 0 0
Lama 0 0 0
Total 0 0
Kegagalan 0 0 0
DO 0 0 0
Aktif 0 0 0
REK. KOHORT KB/08

t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
4 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Lain 0 0 0 0 0 0 0 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
Total
Kegagalan 0 0 0 0 0 0 0 0
DO 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
REK. KOHORT KB/08

PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
1 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
2 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
3 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
4 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
5 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
6 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
7 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
8 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
9 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
10 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
11 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
12 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
13 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
14 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
15 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
16 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
17 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
18 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
19 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
20 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
21 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
22 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
23 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
24 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Lain 0 0 0
Lama 0 0 0
Total 0 0
Kegagalan 0 0 0
DO 0 0 0
Aktif 0 0 0
REK. KOHORT KB/08

t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
4 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Lain 0 0 0 0 0 0 0 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
Total
Kegagalan 0 0 0 0 0 0 0 0
DO 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
REK. KOHORT KB/08

PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
1 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
2 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
3 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
4 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
5 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
6 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
7 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
8 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
9 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
10 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
11 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
12 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
13 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
14 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
15 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
16 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
17 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
18 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
19 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
20 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
21 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
22 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
23 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
24 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Lain 0 0 0
Lama 0 0 0
Total 0 0
Kegagalan 0 0 0
DO 0 0 0
Aktif 0 0 0
REK. KOHORT KB/08

t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
2 jolotundo
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
4 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Implan
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Lain 0 0 0 0 0 0 0 0
Lama 8 0 0 0 0 0 0 8
Total
Kegagalan 0 0 0 0 0 0 0 0
DO 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif 8 0 0 0 0 0 0 8
REK. KOHORT KB/08

PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
1 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
2 jolotundo
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
3 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
4 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
5 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
6 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
7 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
8 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
9 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
10 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
11 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
12 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
13 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
14 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
15 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
16 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
17 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
18 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
19 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
20 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
21 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
PUS ALKI (Anemia/
Kronis/ IMS)
1 2 3 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
22 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
23 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Pasca Salin
Baru Lain
Lama 0 0 0
24 0
Kegagalan
DO
Aktif 0 0 0
Baru Lain 0 0 0
Lama 0 0 0
Total 0 0
Kegagalan 0 0 0
DO 0 0 0
Aktif 0 0 0
PWS KB TK. PUSKESMAS
PWS KB/08
Puskesmas : Bulan :
Kab/Kota : Rembang Tahun : 2021
PESERTA BARU PASCA SALIN PESERTA BARU LAINNYA PESERTA KB AKTIF** KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT
Jumlah Jumlah
No Desa Sasaran Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif
PUS Bulin Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Bln Ini Bln Ini Bln Ini Bln Ini Bln Ini Bln Ini
Lalu Jml % Lalu Jml % Lalu Jml % Lalu Jml % Lalu Jml % Lalu Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
2 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
3 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
4 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
5 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
6 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
7 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
8 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
9 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
10 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
11 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
12 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
13 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
14 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
15 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
16 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
17 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
18 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
19 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
20 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
21 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
22 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
23 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
24 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0
TOTAL - - - - - ### - - - ### - - - #DIV/0! - - - - - - - - - - - -
0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota
Lembar 2
PESERTA KB AKTIF GAKIN PESERTA KB AKTIF 4T PESERTA KB PENYAKIT KRONIS

Jumlah SASARAN PUS PUS ALKI (Anemia/
No Desa SASARAN PUS 4T Lila 23,5cm/ Peny. Kumulatif Kumulatif Kumulatif
PUS GAKIN Kronis/ IMS) Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln Ini
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 0 - - 0 - - 0 - - 0
2 0 - - 0 - - 0 - - 0
3 0 - - 0 - - 0 - - 0
4 0 - - 0 - - 0 - - 0
5 0 - - 0 - - 0 - - 0
6 0 - - 0 - - 0 - - 0
7 0 - - 0 - - 0 - - 0
8 0 - - 0 - - 0 - - 0
9 0 - - 0 - - 0 - - 0
10 0 - - 0 - - 0 - - 0
11 0 - - 0 - - 0 - - 0
12 0 - - 0 - - 0 - - 0
13 0 - - 0 - - 0 - - 0
14 0 - - 0 - - 0 - - 0
15 0 - - 0 - - 0 - - 0
16 0 - - 0 - - 0 - - 0
17 0 - - 0 - - 0 - - 0
18 0 - - 0 - - 0 - - 0
19 0 - - 0 - - 0 - - 0
20 0 - - 0 - - 0 - - 0
21 0 - - 0 - - 0 - - 0
22 0 - - 0 - - 0 - - 0
23 0 - - 0 - - 0 - - 0
24 0 - - 0 - - 0 - - 0
TOTAL - - - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!
PWS KB/08
Puskesmas : Lasem Bulan : Februari

Kab/Kota : Rembang Tahun : 2021
PESERTA BARU PASCA SALIN PESERTA BARU LAINNYA PESERTA KB AKTIF** KEGAG
Jumlah
No Desa Jumlah Sasaran
PUS Bln Kumulatif Bln Kumulatif Bln Kumulatif Bln
Bulin Bln Ini Bln Ini Bln Ini
Lalu Jml % Lalu Jml % Lalu Jml % Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 ### 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota
KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT

No Desa Jumlah SASARAN PUS
PUS Kumulatif Bln Kumulatif Bln Kumulatif GAKIN
Bln Ini Bln Ini Bln Ini
Jml % Lalu Jml % Lalu Jml %
1 2 3 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota
PESERTA KB AKTIF GAKIN PESERTA KB AKTIF 4T

PUS ALKI (Anemia/
No Desa Jumlah SASARAN PUS 4T Lila 23,5cm/ Peny.
PUS Kumulatif Kumula
Kronis/ IMS) Bln Lalu Bln Ini Bln Lalu Bln Ini
Jml % Jml
1 2 3 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota
Lembar 2
PESERTA KB AKTIF 4T PESERTA KB PENYAKIT KRONIS

No Desa Jumlah
Kumulatif
PUS Kumulatif
Bln Lalu Bln Ini
% Jml %
1 2 3 39 40 41 42 43
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
PWS KB/08
Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

Kab/Kota : ………………………………. Tahun : ……………….………………
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

1 2 3 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

PUS ALKI (Anemia/
Jml % Jml
1 2 3 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota
Lembar 2

No Desa Jumlah
Kumulatif
PUS Kumulatif
Bln Lalu Bln Ini
% Jml %
1 2 3 39 40 41 42 43
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

Kab/Kota : ………………………………. Tahun : ……………….………………
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

1 2 3 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

PUS ALKI (Anemia/
Jml % Jml
1 2 3 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota
Lembar 2

No Desa Jumlah
Kumulatif
PUS Kumulatif
Bln Lalu Bln Ini
% Jml %
1 2 3 39 40 41 42 43
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

Kab/Kota : ………………………………. Tahun : ……………….………………
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

1 2 3 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

PUS ALKI (Anemia/
Jml % Jml
1 2 3 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota
Lembar 2

No Desa Jumlah
Kumulatif
PUS Kumulatif
Bln Lalu Bln Ini
% Jml %
1 2 3 39 40 41 42 43
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

Kab/Kota : ………………………………. Tahun : ……………….………………
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

1 2 3 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

PUS ALKI (Anemia/
Jml % Jml
1 2 3 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota
Lembar 2

No Desa Jumlah
Kumulatif
PUS Kumulatif
Bln Lalu Bln Ini
% Jml %
1 2 3 39 40 41 42 43
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

Kab/Kota : ………………………………. Tahun : ……………….………………
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

1 2 3 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

PUS ALKI (Anemia/
Jml % Jml
1 2 3 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota
Lembar 2

No Desa Jumlah
Kumulatif
PUS Kumulatif
Bln Lalu Bln Ini
% Jml %
1 2 3 39 40 41 42 43
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

Kab/Kota : ………………………………. Tahun : ……………….………………
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

1 2 3 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

PUS ALKI (Anemia/
Jml % Jml
1 2 3 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota
Lembar 2

No Desa Jumlah
Kumulatif
PUS Kumulatif
Bln Lalu Bln Ini
% Jml %
1 2 3 39 40 41 42 43
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

Kab/Kota : ………………………………. Tahun : ……………….………………
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

1 2 3 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

PUS ALKI (Anemia/
Jml % Jml
1 2 3 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota
Lembar 2

No Desa Jumlah
Kumulatif
PUS Kumulatif
Bln Lalu Bln Ini
% Jml %
1 2 3 39 40 41 42 43
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

Kab/Kota : ………………………………. Tahun : ……………….………………
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

1 2 3 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

PUS ALKI (Anemia/
Jml % Jml
1 2 3 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota
Lembar 2

No Desa Jumlah
Kumulatif
PUS Kumulatif
Bln Lalu Bln Ini
% Jml %
1 2 3 39 40 41 42 43
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

Kab/Kota : ………………………………. Tahun : ……………….………………
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

1 2 3 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

PUS ALKI (Anemia/
Jml % Jml
1 2 3 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota
Lembar 2

No Desa Jumlah
Kumulatif
PUS Kumulatif
Bln Lalu Bln Ini
% Jml %
1 2 3 39 40 41 42 43
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

Kab/Kota : ………………………………. Tahun : ……………….………………
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 jolotundo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

1 2 3 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 jolotundo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota

PUS ALKI (Anemia/
Jml % Jml
1 2 3 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 0 0 0 0 0 0
2 jolotundo 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
PWS KB/08
Puskesmas
Kab/Kota
Lembar 2

No Desa Jumlah
Kumulatif
PUS Kumulatif
Bln Lalu Bln Ini
% Jml %
1 2 3 39 40 41 42 43
1 0 0 0 0 0
2 jolotundo 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0
REK. KOHORT KB/08
Bulan/Tahun : ………………………………. Puskesmas : ……………………………….. Total PUS Gakin : ………………………………..

Propinsi : ……………….……………… Kecamatan : ……………………………….. Total PUS 4T : ………………………………..
Kab/Kota : ………………………………. Nama fasilitas Pelayanan KB : ……………………………….. Total PUS ALKI : ………………………………..
PUS ALKI (Anemia/
No BULAN Lama/Baru Pil Suntik IUD Implant MOW MOP Kondom TOTAL AKTIF* Gakin AKTIF* 4T Efek Samping Komplikasi Lila 23,5cm/ Peny.
Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baru Pasca Salin
Baru Lain 0
Lama 0
1 JANUARI
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0
2 FEBUARI
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0
3 MARET
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0
4 APRIL
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0
5 MEI
Kegagalan 0
PUS ALKI (Anemia/
5 MEI Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0
6 JUNI
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0
7 JULI
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0
8 AGUSTUS
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0
9 SEPTYEMBER
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0
10 OKTOBER
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0
11 NOVEMBER
Kegagalan 0
PUS ALKI (Anemia/
11 NOVEMBER Kronis/ IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin 0
Baru Lain 0
Lama 0
12 DESEMBER
Kegagalan 0
DO 0
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baru Pasca Salin #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Baru Lain #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Lama #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Total 0 0
Kegagalan #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
DO #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PUS Dan REG KOHORT KB TERATAI 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUS Dan REG KOHORT KB TERATAI 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENDATAN PUS

Nama PUS PUS Gakin Anak

1 ABDUL SYAKUR JUMARI 47 RW 01 582884796 1 3 17 TH IMP PKM

LILA < 23.5 cm

PUS ALKI PUS PUS

Tahun : 2021 Kecamatan : PAMOTAN

Anemia/ Lila Tahun : ……………… Bulan ke : ……………………………………….

Bulan/Tahun : Puskesmas : Total PUS Gakin :

Baru Pasca Salin - - - - - - - - - - -

Bulan/Tahun : Februari Puskesmas : Lasem Total PUS Gakin : 2895

Bulan/Tahun : Maret Puskesmas : Lasem Total PUS Gakin : 2895

Bulan/Tahun : April 2017 Puskesmas : Lasem Total PUS Gakin : 2895

Bulan/Tahun : ………………………………. Puskesmas : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Total PUS Gakin : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Puskesmas : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Total PUS Gakin : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Puskesmas : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Total PUS Gakin : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Puskesmas : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Total PUS Gakin : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Puskesmas : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Total PUS Gakin : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Puskesmas : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Total PUS Gakin : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Puskesmas : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Total PUS Gakin : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Puskesmas : ………………………………..

Bulan/Tahun : ………………………………. Total PUS Gakin : ………………………………..

PESERTA KB AKTIF GAKIN PESERTA KB AKTIF 4T PESERTA KB PENYAKIT KRONIS

Puskesmas : Lasem Bulan : Februari

KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT

PESERTA KB AKTIF GAKIN PESERTA KB AKTIF 4T

PESERTA KB AKTIF 4T PESERTA KB PENYAKIT KRONIS

Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT

PESERTA KB AKTIF GAKIN PESERTA KB AKTIF 4T

PESERTA KB AKTIF 4T PESERTA KB PENYAKIT KRONIS

Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT

PESERTA KB AKTIF GAKIN PESERTA KB AKTIF 4T

PESERTA KB AKTIF 4T PESERTA KB PENYAKIT KRONIS

Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT

PESERTA KB AKTIF GAKIN PESERTA KB AKTIF 4T

PESERTA KB AKTIF 4T PESERTA KB PENYAKIT KRONIS

Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT

PESERTA KB AKTIF GAKIN PESERTA KB AKTIF 4T

PESERTA KB AKTIF 4T PESERTA KB PENYAKIT KRONIS

Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT

PESERTA KB AKTIF GAKIN PESERTA KB AKTIF 4T

PESERTA KB AKTIF 4T PESERTA KB PENYAKIT KRONIS

Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT

PESERTA KB AKTIF GAKIN PESERTA KB AKTIF 4T

PESERTA KB AKTIF 4T PESERTA KB PENYAKIT KRONIS

Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………

KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT

PESERTA KB AKTIF GAKIN PESERTA KB AKTIF 4T

PESERTA KB AKTIF 4T PESERTA KB PENYAKIT KRONIS

Puskesmas : ……………….……………… Bulan : ……………….………………