2.2.

Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.2 Pericardial Tamponade

a. Pengkajian
PENGKAJIAN PRIMER
Data Subyektif
1) Riwayat Penyakit Sekarang
(a) Cedera tumpul atau cedera tembus pada dada, leher punggung atau
perut.
(b) Perbaikan pada lesi jantung.
(c) Dispnea
(d) Cemas
(e) Nyeri dada
(f) Lemah
2) Riwayat Kesehatan
(a) Penyakit jantung
(b) Penyakit infeksi dan neoplastik.
(c) Penyakit ginjal

Data Obyektif

1) Airway
Tidak ditemukan adanya tanda dan gejala.
2) Breathing
(a) Takipnea
(b) Tanda Kusmaul : peningkatan tekanan vena saat inspirasi ketika
bernafas spontan
3) Circulation
(a) takikardi
(b) peningkatan volume vena intravaskular.
(c) pulsus paradoksus >10mmHg, tekanan nadi <30mmHg, tekanan
sistolik <100mmHg
(d) pericardial friction rub
 (e) pekak jantung melebar
(f) Trias classic beck berupa :
 distensis vena leher
 bunyi jantung melemah / redup dan
 hipotensi didapat pada sepertiga penderita dengan tamponade.
(g) tekanan nadi terbatas
(h) kulit lembab, bibir, jari tangan dan kaki sianosis
4) Disability
Penurunan tingakat kesadaran

PENGKAJIAN SEKUNDER

1) Exposure
Adanya jejas trauma tajam dan tumpul di daerah dada.
2) Five Intervensi
(a) Foto thorax menunjukkan pembesaran jantung
(b) EKG menunjukkan electrical alternas atau amplitude gelombang P dan
QRS yang berkurang pada setiap gelombang berikutnya
(c) Echocardiografi adanya efusi pleura.

Hasil pemeriksaan Echocardiografi pada tamponade jantung

menunjukkan :

 Kolaps diastole pada atrium kanan

 Kolaps diastole pada ventrikel kanan
 Kolaps pada atrium kiri
 Peningkatan pemasukan abnormal pada aliran katup trikuspidalis
dan terjadi penurunan pemasukan dari aliran katup mitral > 15 %
 Peningkatan pemasukan abnormal pada ventrikel kanan dengan
penurunan pemasukan dari ventrikel kiri
 Penurunan pemasukan dari katup mitral .
 Pseudo hipertropi dari ventrikel kiri
(d) Pemeriksaan Doppler.
 Analisis Doppler terhadap tanda morfologi jantung dapat membantu
dalam menegakkan keakuratan diagnosa klinis dan mendukung
pemerikasaan laboraturium dari pola hemodinamik pada tamponade.
3) Give Comfort
Tidak terdapat tanda dan gejala
4) Head to Toe
(a) Kepala dan wajah : pucat, bibir sianosis.
(b) Leher : peninggian vena jugularis.
(c) Dada : ada jejas trauma tajam dan tumpul di daerah dada, tanda
kusmaul, takipnea, bunyi jantung melemah / redup dan pekak jantung
melebar.
(d) Abdomen dan pinggang : tidak ada tanda dan gejala.
(e) Pelvis dan Perineum : tidak ada tanda dan gejala.
(f) Ekstrimitas : pucat, kulit dingin, jari tangan dan kaki sianosis.
5) Inspeksi Back / Posterior Surface
Tidak ada tanda dan gejala.

b. Diagnosa Keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi ditandai dengan takipnea, tanda
kusmaul.
2) Penurunan curah jantung b.d perubahan sekuncup jantung ditandai dengan
distensi vena jugularis, perubahan EKG, TD menurun, kulit dingin, pucat, jari
tangan dan kaki sianosis,
3) Perfusi jaringan (cerebral, perifer, cardiopulmonal, renal, gastrointestinal) tidak
efektif b.d suplai O2 menurun ditandai dengan nadi lemah, TTV abnormal,
penurunan kesadaran, kulit pucat, sianosis, akral dingin.

c. Intervensi
Dx 1 : Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi ditandai dengan takipnea, tanda
kusmaul.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 15 menit diharapkan
pola nafas efektif dengan kriteria hasil :
1) Takipnea tidak ada
2) Tanda kusmaul tidak ada
3) TTV dalam rentang batas normal (RR : 16 – 20 X/ mnt).

No. Intervensi Rasional

Mandiri:
(a) Pantau ketat tanda-tanda vital terutama frekuensi pernafasan Perubahan pola
nafas dapat mempengaruhi tanda-tanda vital
(b) Monitor isi pernafasan, pengembangan dada, keteraturan pernafasan, nafas
bibir dan penggunaan otot bantu pernafasan Pengembangan dada dan
penggunaan otot Bantu pernapasan mengindikasikan gangguan pola nafas
(c) Berikan posisi semifowler jika tidak kontrainndikasi Mempermudah ekspansi
paru
(d) Ajarkan klien nafas dalam Dengan latihan nafas dalam dapat meningkatkan
pemasukan oksigen
Kolaborasi :
(a) Berikan oksigen sesuai indikasi Oksigen yang adekuat dapat menghindari
resiko kerusakan jaringan
(b) Berikan obat sesuai indikasi Medikasi yang tepat dapat mempengaruhi
ventilasi pernapasan

Dx 2 : Penurunan curah jantung b.d perubahan sekuncup jantung ditandai dengan

distensi vena jugularis, perubahan EKG, TD menurun, kulit dingin, pucat, jari
tangan dan kaki sianosis,

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 10 menit diharapkan

curah jantung ke seluruh tubuh adekuat dengan kriteria hasil :

1) TTV dalam batas normal (Nadi : 60 -100 x/mnt, TD : 110-140 mmHg).

2) Nadi perifer teraba kuat
3) Suara jantung normal.
4) Sianosis dan pucat tidak ada.
5) Kulit teraba hangat
6) EKG normal
7) Distensi vena jugularis tidak ada.

No. Intervensi Rasional

Mandiri :

(a) Monitor TTV berkelanjutan TTV merupakan indicator keadaan umum tubuh
(jantung).
(b) Auskultasi suara jantung, kaji frekuensi dan irama jantung. Perubahan suara,
frekuensi dan irama jantung dapat mengindikasikan adanya penurunan curah
jantung.
(c) Palpasi nadi perifer dan periksa pengisian perifer. Curah jantung yang kurang
mempengaruhi kuat dan lemahnya nadi perifer.
(d) Kaji akral dan adanya sianosis atau pucat. Penurunan curah jantung
menyebabkan aliran ke perifer menurun.
(e) Kaji adanya distensi vena jugularis Tamponade jantung menghambat aliran
balik vena sehingga terjadi distensi pada vena jugularis.

Kolaborasi :

(a) Berikan oksigen sesuai indikasi Oksigen yang adekuat mencegah hipoksia.
(b) Berikan cairan intravena sesuai indikasi atau untuk akses emergency.
Mencegah terjadinya kekurangan cairan.
(c) Periksa EKG, foto thorax, echocardiografi dan doppler sesuai indikasi. Pada
tamponade jantung, terjadi abnormalitas irama jantung dan terdapat siluet
pembesaran jantung.
(d) Lakukan tindakan perikardiosintesis. Dengan perikardiosintesis cairan dalam r
uang pericardium dapat keluar.

Dx 3 : Perfusi jaringan (cerebral, perifer, cardiopulmonal, renal, gastrointestinal)

tidak efektif b.d suplai O2 menurun ditandai dengan nadi lemah, TTV abnormal,
penurunan kesadaran, kulit pucat, sianosis, akral dingin.
 Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 15 menit diharapkan
perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil :

1) Nadi teraba kuat

2) TTV dalam batas normal (Nadi : 60 -100 x/mnt, TD : 110-140 mmHg)
3) Tingkat kesadaran composmentis
4) Sianosis atau pucat tidak ada
5) Nadi teraba lemah, terdapat sianosis,
6) Akral teraba hangat

No. Intervensi Rasional

Mandiri :

(a) Awasi tanda-tanda vital secara intensif

Perubahan tanda-tanda vital seperti takikardi akibat dari kompensasi jantung
untuk memenuhi suplai O2.
(b) Pantau adanya ketidakadekuatan perfusi (kulit : dingin dan pucat, sianosis)
Menunjukkan adanya ketidakadekuatan perfusi jaringan
(c) Pantau GCS
Penurunan perfusi terutama di otak dapat mengakibatkan penurunan tingkat
kesadaran
(d) Anjurkan untuk bed rest/ istirahat total Menurunkan kebutuhan oksigen

d. Evaluasi
Disesuaikan dengan tujuan dan kriteria hasil yang ingin dicapai.

https://www.scribd.com/doc/129109424/Askep-Tamponade-Jantung

diakses pada tanggal 25 januari 2024