ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

I
DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANG IGD RSUD PAKUHAJI
Diajukan Guna Memenuhi Tugas Akademik Individu Dalam
Mata Kuliah Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat & Manajemen Bencana
Dosen Pengampu : Siti Wasliyah, S. Kep, Ners, M. Kep
CI : Ns. Maety Airiska, S. Kep

Disusun Oleh :

NAMA : DIAN SUGIHARTY

NIM : P27901119012
TINGKAT : 3A D3-KEPERAWATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
TAHUN 2022/2023
 TRIGGER CASE

DIABETES MELITUS

Pengkajian dilakukan pada tanggal 06 April 2022, pukul 07.30 WIB, di ruang ICU RS
Pakuhaji dengan teknik observasi pasien secara langsung, wawancara, pemeriksaan fisik dan
catatan keperawatan.

A. DATA BIOGRAFI PASIEN

1. Nama : Ny. I
2. Umur : 47 th
3. Medrec : 039292
4. Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
B. PRIMARY SURVEY (ABCDE/CABDE)
A : Tidak ada sumbatan jalan napas.
B :
 Adanya sesak
 RR : 14 x/i
 Spo2 : 97%
 Irama : Teratur
D :
 A : Adanya rasa waspada
 V : Respon terhadap suara
 P : Respon terhadap nyeri
 U:-
 Reflex pupil terhadap cahaya : + (Isokor)
 GDS : 394 mg/dL
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : 15
E :
 S : 36,8 C
C :
 Nadi : 86 x/i
 Irama : Teratur

1
  Denyut : Sedang
 TD : 118/80 mmHg
 Ekstremitas : Dingin
 Warna kulit : Pucat
 CRT : < 2 detik
 Tidak terdapat adanya edema
 EKG : Sinus Aritmia
C. SECOUNDARY SURVEY
Keluhan Utama :
Klien datang ke IGD dengan keluhan mual muntah sejak semalam dengan frekuensi 10
kali.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Pakuhaji pada tanggal 6 April 2022 tepatnya pada pukul 07.30
WIB dengan keluhan mual muntah sejak semalam, klien merasa lemas, lemah, dan haus
dirasakan sejak 1 minggu belakangan. Klien mengeluhkan adanya sesak, merasa pusing,
serta mengeluhkan adanya luka pada ekstremitas sebelah kirinya.
Diagnose Medis : Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan bahwa dirinya memiliki riwayat penyakit Diabetes melitus ini selama
5th belakangan ini.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien (Diabetes Melitus) dan tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti
diabetes melitus, jantung, asma, hipertensi dan penyakit keturunan lainnya.

Data Fokus :

Ds :

 Klien mengeluh mual muntah sejak semalam sebanyak 10 kali dengan konsistensi cair.
 Klien mengatakan lemah
 Klien mengatakan lemas
 Klien mengeluhkan haus
 Klien mengatakan pusing.

2
 Klien mengatakan terdapat luka dibagian ekstremitas kaki kiri nya.
 Klien mengeluhkan sesak

Do :

 Keadaan umum
Tingkat Kesadaran : Compos Metis
GCS : E4 V5 M6
SpO2 : 97%
GDS : 394 mg/dL
 TTV
TD : 118/80 mmHg
N : 86 x/ mnt
RR : 14 x/ mnt
S : 36,8 oC

 Kulit tampak pucat

 Turgor kulit menurun
 Membran mukosa kering
 Tampak adanya dehidrasi
 Berat badan klien tampak turun.

Data Penunjang :

 Photo Thorax
 Perekaman EKG
 Pemeriksaan Lab

3
 1.1. KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif Data Obyektif

 Klien mengeluh mual muntah sejak  Keadaan umum

semalam sebanyak 10 kali dengan Tingkat Kesadaran : Compos Metis
konsistensi cair. GCS : E4 V5 M6
 Klien mengatakan lemah SpO2 : 97%
 Klien mengatakan lemas GDS : 394 mg/dL
 Klien mengeluhkan haus  TTV
 Klien mengatakan pusing. TD: 118/80 mmHg
 Klien mengatakan terdapat luka dibagian N: 86 x/ mnt
ekstremitas kaki kiri nya.
RR: 14 x/ mnt
 Klien mengeluhkan sesak
S: 36,8 oC

 Kulit tampak pucat

 Turgor kulit menurun
 Membran mukosa kering
 tampak adanya dehidrasi
 Berat badan klien tampak turun.

4
 1.2. ANALISIS DATA
Data Etiologi Masalah
Ds : Infeksi virus Hipovolemi

 Klien mengeluhkan lemah

Kerusakan sel beta
 Klien mengeluhkan haus

Do : Ketidakseimbangan produksi
 Keadaan umum insulin
Tingkat Kesadaran : Compos Metis
GCS : E4 V5 M6 Gula dalam darah tidak dapat
SpO2 : 97% dibawa kedalam sel
GDS : 394 mg/dL
 TTV Hiperglikemi
TD: 118/80 mmHg
N: 86 x/ mnt Glikosuria

RR: 14 x/ mnt
Diaresis Osmotik
S: 36,8 oC
Poliuri
 Turgor kulit menurun
 Membran mukosa tampak kering
Kehilangan sel elektrolit
 Berat badan klien tampak turun
dalam sel

Dehidrasi

Hipovolemi
Ds : Infeksi virus Risiko
Ketidakseimbangan
 Klien mengeluhkan mual muntah sejak
Kerusakan sel beta Cairan
semalam sebanyak 10 kali dengan

5
 konsistensi cair.
 Klien mengatakan lemas Ketidakseimbangan produksi
insulin
Do :

 Kulit tampak pucat Gula dalam darah tidak dapat

 Tampak adanya dehidrasi dibawa kedalam sel

Hiperglikemi

Glikosuria

Diaresis Osmotik

Poliuri

Kehilangan sel elektrolit

dalam sel

Dehidrasi

Risiko Ketidakseimbangan
Cairan

6
1.3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
.
1. Hipovolemia b/d Kekurangan intake cairan d/d Klien merasa lemah dan haus serta turgor kulit klien tampak menurun, membran mukosa
tampak kering dan berat badan klien tampak turun secara tiba-tiba . Adapun keadaan umum pasien ; Tingkat Kesadaran :Compos Metis,
GCS: E4 V5 M6, SpO2 : 97%, TTV; TD: 118/80 mmHg, N: 86 x/ mnt, RR: 14 x/ mnt, S: 36,8oC.
Dan data penunjang yang didapat dari hasil pemeriksaan diagnostik, yaitu :
 GDS : 394 mg/dL
dx. Aktual

2. Risiko Ketidakseimbangan Cairan d/d Klien mengeluhkan mual muntah sejak semalam sebanyak 10 kali dengan konsistensi cair, klien
mengatakan lemas. Serta kulit tampak pucat dan tampak adanya dehidrasi pada klien. Adapun keadaan umum pasien ; Tingkat
Kesadaran :Compos Metis, GCS: E4 V5 M6, SpO2 : 97%, TTV; TD: 118/80 mmHg, N: 86 x/ mnt, RR: 14 x/ mnt, S: 36,8oC.
Dan data penunjang yang didapat dari hasil pemeriksaan diagnostik, yaitu :
 GDS : 394 mg/dL
dx. Risiko

7
1.4. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. I Nama Mahasiswa : Dian Sugiharty
Ruang : IGD NPM :….......................
No. M.R. : 039292

Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1 Hipovolemi b/d Setelah dilakukan  Observasi TTV  Untuk mengetahui status perkembangan kondisi
Kekurangan intake cairan tindakan keperawatan pasien.
d/d : selama 1 X 2 jam  Periksa tanda dan  Mengetahui tanda dan gejala yg ditimbulkan dari
diharapkan kondisi status gejala hipovolemia adanya gangguan hipovolemi.
cairan pasien dapat  Monitor intake dan  Memantau status cairan pasien, baik cairan yang
membaik dengan kriteria output cairan masuk maupun yang keluar dari tubuh pasien.
hasil:  Monitor elastisitas  Memantau kemampuan kulit untuk berubah bentuk
1. Keadaan umum atau turgor kulit dan kembali normal.
pasien membaik (5).  Anjurkan  Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dan membantu
2. Turgor kulit memperbanyak dalam memenuhi kebutuhan cairan intake output pada
meningkst (5) asupan cairan tubuh pasien.
3. Membran mukosa peroral
membaik (5)  Kolaborasi  Untuk memberikan hidrasi cairan tubuh secara

8
 4. Intake cairan pemberian cairan parenteral.
membaik (5) isotonis (mis. RL,
5. Perasaan lemah NaCl)
menurun (5)
6. Keluhan haus
menurun (5)

Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

2. Risiko Setelah dilakukan  Observasi TTV  Untuk mengetahui status perkembangan kondisi
Ketidakseimbangan tindakan keperawatan  Monitor status pasien.
Cairan d/d : selama 1 X 2 jam hidrasi (mis.  Untuk memantau status hidrasi pada pasien secara
diharapkan kondisi status frekuensi nadi, berkala.
keseimbangan cairan kekuatan nadi,
pasien dapat membaik akral, pengisian
dengan kriteria hasil: kapiler, kelembaban
1. Keadaan umum mukosa, turgor
pasien membaik (5). kulit, tekanan
2. Pucat menurun (5). darah).
3. Asupan cairan  Berikan asupan  Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dan membantu

9
 meningkat (5) cairan peroral. dalam memenuhi kebutuhan cairan intake output pada
4. Kelembaban tubuh pasien.
membran mukosa  Berikan cairan
meningkat (5) intravena.  Mengatasi terjadinya kehilangan cairan tubuh pada
5. Dehidrasi menurun pasien.
(5)

1.5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

dx

1 06 April 2022 Hipovolemi 1. Observasi TTV Dian

Hasil :
07.30
Tingkat Kesadaran : Compos Metis

GCS : E4 V5 M6

Tanda - Tanda Vital

10
 a) Blood Preasure : 110/80 mmHg

b) Respirasi Rate :16 kali / menit

c) Heart Rate : 96 kali/ menit

d) Temperature : 36,5 oC

e) SpO : 98%

2. Periksa tanda dan gejala hipovolemia

Hasil :
Klien masih mengeluhkan lemah (2)
Klien mengeluhkan haus (2)
Turgor kulit tampak cukup membaik (2)
Membran mukosa tampak cukup membaik (2)
Berat badan klien tampak cukup membaik (2)
3. Monitor intake dan output cairan
Hasil :
Pasien mengatakan setelah dilakukan pemasangan cairan IVFD
NaCL 20 Tpm dirinya sudah merasa sedikit lebih baik dari
keadaan sebelumnya.
4. Monitor elastisitas atau turgor kulit

11
 Hasil :
Turgor kulit tampak cukup membaik (2)
5. Anjurkan memperbanyak asupan cairan peroral
Hasil :
Klien mengatakan bahwa dirinya akan sesering mungkin
mengkonsumsi cairan yang cukup untuk mempercepat proses
penyembuhan (2)
6. Kolaborasi pemberian cairan isotonis (mis. RL, NaCl)
Hasil :
Pasien mengatakan setelah dilakukan tindakan pemberian cairan
isotonis NaCl 20 Tpm status cairan tubuh pasien sudah merasa
lebih baik (2)

2 06 April 2022 Risiko 1. Monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, Dian
Ketidakseimbangan pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan
07.30
Cairan darah).
Hasil :
TTV ; N : 96 x/i
Akral tampak cukup membaik (2)
CRT : < 2 detik
Membran mukosa pasien tampak membaik (3)

12
 Turgor kulit tampak membaik (3)
2. Berikan asupan cairan peroral.
Hasil :
Pasien mengatakan bahwa dirinya akan minum air putuh secara
rutin dengan menu sedikit tapi sering untuk memperbaiki status
cairan tubuhnya (3)
3. Berikan cairan intravena.
Hasil :
Pasien mengatakan setelah dilakukan tindakan pemberian cairan
status cairan tubuh pasien sudah merasa lebih baik (3)

13
 1.6. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Dx Hari/tgl Catatan perkembangan Tanda

Tangan

1 06 April 2022 S: Dian

 Klien masih mengeluhkan lemah (2)

 Klien mengeluhkan haus (2)
 Klien mengatakan bahwa dirinya akan sesering mungkin
mengkonsumsi cairan yang cukup untuk mempercepat
proses penyembuhan (2)
 Pasien mengatakan setelah dilakukan pemasangan cairan
IVFD NaCL 20 Tpm dirinya sudah merasa sedikit lebih
baik dari keadaan sebelumnya.
 Pasien mengatakan setelah dilakukan tindakan pemberian
cairan isotonis NaCl 20 Tpm status cairan tubuh pasien
sudah merasa lebih baik (2).

O:

 Tingkat Kesadaran : Compos Metis

GCS : E4 V5 M6
 Tanda - Tanda Vital
Blood Preasure : 110/80 mmHg
Respirasi Rate :16 kali / menit
Heart Rate : 96 kali/ menit
Temperature : 36,5 oC
SpO : 98%
 Turgor kulit tampak cukup membaik (2)
 Membran mukosa tampak cukup membaik (2)
 Berat badan klien tampak cukup membaik (2)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

14
  Observasi TTV
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia
 Monitor intake dan output cairan
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan peroral
 Kolaborasi pemberian cairan isotonis (mis. RL, NaCl),
jika perlu

2 06 April 2022 S: Dian

 Pasien mengatakan bahwa dirinya akan minum air putuh

secara rutin dengan menu sedikit tapi sering untuk
memperbaiki status cairan tubuhnya (3)
 Pasien mengatakan setelah dilakukan tindakan pemberian
cairan status cairan tubuh pasien sudah merasa lebih baik
(3).

O:

 TTV ; N : 96 x/i
 Akral tampak cukup membaik (2)
 CRT : < 2 detik
 Membran mukosa pasien tampak membaik (3)
 Turgor kulit tampak membaik (3)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

 Monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi,

akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit,
tekanan darah).
 Berikan cairan intravena

15
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2017. “ Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik
“. Edisi 1. Jakarta ; DPP PPNI

PPNI. 2018. “ Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Definisi dan Tindakan

Keperawatan“. Edisi 1. Jakarta ; DPP PPNI

PPNI. 2019. “ Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan“. Edisi 1. Jakarta ; DPP PPNI

16