LAPORAN HASIL PRAKTIK PROFESI NERS

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ny. L PADA DIABETES MELITUS

18 Maret 2021

VERA TRINI YANTI P

205140043

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA JAKARTA
TAHUN 2021
 LAPORAN HASIL PRAKTIK PROFESI NERS
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Ny. L PADA KASUS DIABETES MELITUS

18 Maret 2021

VERA TRINI YANTI P

NPM : 205140043

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA JAKARTA
TAHUN 2021
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA

RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Vera Trini Yanti P

NPM : 205140043

Tanggal MRS : 18 Maret 2021

Jam Masuk : 08.00
No. RM : 170409
Diagnosa Masuk : Diabetes Melitus Tipe 2
Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2021
Jam Pengkajian : 10.00

Biodata Pasien
Nama Pasien : Ny. L
Umur : 80 Tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Akademi
Pekerjaan : Pensiunan Bidan
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Cluster Montreal YAS NP12 Rt 04/015 Kelurahan
Limusnunggal,Kecamatan Cilengsih Kabupaten BOGOR
Sumber Biaya : Biaya Sendiri
Alasan Masuk RS : Pasien mengeluh lemas dan sulit tidur.
Keluhan utama
Keluhan Utama : Ny. L mengatakan badannya terasa lemas dan sulit tidur pada
malam hari,sering mual dan tidak napsu makan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Sekarang : Ny. L mengeluh lemas kemudian di cek GDS hasilnya 322
mg/dl
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan 1 bulan yang lalu dia mengalami keluhan yang
sama seperti lemas,mual,sulit tidur dan sempat dirawat di Rs
Hermina Mekarsari.Dari hasil pemeriksaan darah diketahui
bahwa kadar gulanya saat itu tinggi.
Data Umum
Tanda-Tanda Vital : Suhu : 37,5 oC
TD : 130/70 mmHg
N : 68 x/menit
RR : 21 x/menit
BB : 66 kg
Kesadaran : Compos Mentis : +
Apatis : -
Somnolen : -
Sopor : -
Koma : -
Data Subjektif : Ny. L mengatakan lebih cepat ngantuk,Ny. L mengatakan sering
lapar,Ny. L mengatakan lebih cepat lelah,Ny. L mengatakan mulut
terasa kering sehingga cepat haus.

Data Objektif : Tampak kering mulut pasien,Pasien tampak banyak minum,Kadar

glukosa dalam urine (+), Keton dalam urine (++),GDS 322
mg/dl.Observasi TTV = TD: 130/ 70 mmHg; HR: 65x/ menit: S: 37,6
oC RR:21x/mnt
Therapi : Ringer Laktat : 14 tpm,Obat Peroral : Glimepiride 1 x 50 mg, sucralfat
syr 3 x 1 cth, antasida 3 x 1 cth; Obat parenteral: inj rantin 2 x 50 mg, inj
ketorolac 3 x 30 mg 3x 4 mg, Novorapid F pen 100u/ml,Obat Topikal
:Tidak Ada
Hasil Pemeriksaan Penunjang :Tanggal 18 Maret 2021
- Thorax : Rontgenologist cor tampak Kardiomegali,Pulmo dalam batas normal
- EKG : Sinus Rhytem
- Hb: 9,3 g/dl, Leukosit : 6600/ul, Hematokrit : 26%, Trombosit : 166.000, GDS: 322,
Ureum : 28 mg/dl, Creatinin : 1,2 mg/dl Natrium : 127 mmol/l, Kalium : 4,8 mmol/l,
Chlorida : 95 mmol/l,SARS COV-2 PCR : Negatif
ANALISA DATA

N Hari/Tanggal Masalah
Data Etiologi
o /Jam keperawatan
1. Kamis,18 Data Subjektif: Riwayat DM Ketidakstabilan
Maret 2021 Kadar Glukosa
 Ny. L mengatakan
lebih cepat ngantuk Resistensi Insulin Darah (D.0027)
 Ny. L mengatakan
sering lapar
 Tn. L mengatakan Pangkreas Berhenti
lebih cepat lelah Memproduksi Insulin
 Tn. L mengatakan
mulut terasa kering
sehingga cepat haus
Hiperglikemia
Data Objektif:
 Tampak kering mulut
pasien Ketidakstabilan Kadar
 Pasien tampak banyak Glukosa Darah
minum
 Kadar glukosa dalam
urine (+)
 Keton dalam urine (++)
 GDS 322 mg/dl
 Obs. TTV
TD: 130/ 70 mmHg
N: 68 x/ menit
S: 37,5 oC
RR: 21 x/ menit

2 Kamis,18 Data Subjektif: Hiperglikemia Gangguan Pola

Maret 2021 Tidur (D.0055)
 Ny. L mengatakan sulit
tidur pada malam hari Glukosuria
 Ny. L mengatakan
 merasa ingin BAK Diuresis osmotik
terus menerus meningkat

Data Objektif:
 Ny. L tampak lemas Poliuria
 Ny. L tampak pucat
 Obs. TTV
Gangguan Pola Tidur
TD: 130/ 60 mmHg
N: 65 x/ menit
S: 37,5 oC
RR: 21 x/ menit

3 Kamis,18 Data Subjektif: Hiperglikemia Resiko Deficit

Maret 2021 Nutrisi (D.0032)
 Ny. L mengatakan
sering mual Glukonaria
 Ny. L mengatakan
makan sedikit, tidak
Ketidakseimbangan
nafsu makan 3 hari ini Nutrisi(Kalori)
Data Objektif:
 Pasien tampak lemas
Tidak Napsu Makan
 Bibir tampak kering
 Pasien tampak mual
 Pasien hanya makan ¼ Mual

porsi makanannya
 Obs. TTV Resiko Deficit Nutrisi
TD: 130/ 70 mmHg
ND: 65 x/ menit
SH: 37,6 oC
RR: 21 x/ menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027)
2. Gangguan Pola Tidur (D.0055)
3. Resiko Defisit Nutrisi (D. 0032)

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Hari/Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria
No. Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1. Kamis,18 Ketidakstabilan Setelah dilakukan Manjemen hiperglikemi
(I.03115)
Maret 2021 Kadar Glukosa tindakan keperawatan
Observasi
Darah (D.0027) selama 1 x 24 jam  Identifikasi  Untuk mengetahui penyebab
kemungkinan penyebab
diharapkan ketidakstabilan dari hiperglikemi yang di
hiperglikemia
Glukosa darah teratasi derita pasien dan untuk
dengan kriteria hasil: menentukan penatalksaannya
 Tanda vital dalam re  Monitor kadar glukosa  Memantau kadar glukosa
darah
ntang normal pasien
Edukasi
 GDS dalam batas  Anjuran monitor kadar  Untuk mengetahui nilai
glukosa darah secara
normal glukosa pasien stabil/tidak
mandiri
 Anjurkan kepatuhan  Agar mengurangi kadar
terhadap diet dan
glukosa yang terlalu tinggi
olahraga
 Ajarkan pengelolaan  Untuk mengurangi kadar
diabetes (misalnya:
glukosa yang terlalu tinggi
penggunaan insulin,
obat oral)
Kolaborasi
 untuk mengurangi kadar
 Kolaborasi
pemberian insulin glukosa darah yang terlalu
tinggi
2. Kamis,18 Gangguan Pola Setelah dilakukan Dukungan Tidur (I.05174)
Observasi
Maret 2021 Tidur (D.0055) tindakan keperawatan  Untuk mengetahui kebiasaan
 Identifikasi pola
selama 1 x 24 jam aktivitas dan tidur aktivitas dan tidur pasien
 Identifikasi faktor
diharapkan gangguan pola  Mengethaui faktor penganggu
penganggu tidur
tidur dapat teratasi dengan yang menyebabkan pasien
kriteria hasil: kesulitan tidur
 pasien tampak rileks
 pasien dapat tidur
Terapeutik
dengan nyenyak  Modifikasi lingkungan  Untuk membantu pasien agar
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAATAN
 Hari/ Diagnosa
No Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal Keperawatan
1. Kamis, 18 Ketidakstabilan  Mengidentifikasi kemungkinan S :
Maret Kadar Glukosa penyebab hiperglikemia • Tn. M mengatakan masih
2021 Darah (D.0027) Hasil: pola makan yang tidak diatur lemas
dan pasien memiliki riwayat penyakit • Tn. M mengatakan masih
DM sering terasa lapar
 Memonitor kadar glukosa darah O:
Hasil: GDS awal 322 mg/dL Tanda vital dalam rentang normal.
 Menganjurkan monitor kadar TD : 130/ 80 mmHg
glukosa darah secara mandiri HR : 80x/ menit
Hasil: dilakukan pengecekan GDS S : 36,7oC
setiap 24 jam setelah mendapatkan RR : 20x/ menit
fixdose inj. Nevorapid 3x8u - GDS: 300 mg/dl
 Menganjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga A : Masalah belum teratasi
Hasil: Setelah diberikan penjelasan
Vera
oleh dokter/ perawat pasien dapat P : Intervensi dilanjutkan
memahami mengenai kepatuhan
terhadap diet dan olahraga untuk
pasien diabetes melitus
 Mengajarkan pengelolaan
diabetes (misalnya: penggunaan
insulin, obat oral)
Hasil: pasien diedukasi oleh perawat
mengenai penggunaan insulin dan
fungsi nya.
 Mengkolaborasi pemberian