Analisa Data

Inisial Pasien : Tn. W Hari/ Tanggal : 9 Agustus 2017

No. Rekam Medik Pasien : 10615197 Diagnosa Medis Pasien: Diabetes Melitus tipe 2
No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 Ds : Diabetes Melitus Nyeri kronis
- Pasien mengeluh nyeri pada
kaki kiri dan kanan sehabis Viskositas darah
berjalan. meningkat
- Pasien mengatakan ada luka
kecil di kiri dan semakin parah, Kerusakan pembuluh
- Kaki kanan terdapat mata ikan darah perifer
dicoba diangkat sendiri oleh
pasien sehingga menimbulkan Gangguan suplai
luka baru. darah
Do :
- Skala nyeri 4 Luka
- Pasien tampak meringis.
- Kedua telapak kaki sampai Tidak mendapat
punggung kaki di balut, ada suplai darah (nutrisi,
rembesan warna kuning oksigen, leukosit)
kecoklatan, ada bekas luka
borok di kaki kanan kiri sampai Hipoksia jaringan
lutut, total luas luka 35 cm2,
- luka pada kaki kiri terdapat Iskemik dan infeksi
granulasi,
- luka pada kaki kanan terdapa Kerusakan dan
tpus di punggung dan telapak kematian jaringan
kaki, batas luka tegas, jaringan
nekrotik keabuan dan Nyeri kronik
kekuningan lengket, menutupi
50 % luka,
- tipe eksudat purulen berbau
dan serosanguneous merembes
50% pada balutan, warna
sekitar luka pucat,
- tidaka ada edema dan
endurasi,
 - nadi dorsalis pedis teraba
lemah.
DS: Genetik Kerusakan Integritas
- Adanya luka di kaki kiri dan mata Jaringan
ikan di kaki kanan yang diobati DM tipe 2
sendiri.
- Pasien mengeluh ada luka kecil di Sel beta pancreas
kaki kirinya dan semakin parah resisten
hingga mengeluarkan nanah dan
darah. Defisiensi insulin dan
- Pasien mengatakan di kaki kana resistensi insulin
nada mata ikan.
- Pasien mencoba menganggkat mata Penurunan
ikan sendiri, sehingga menimbulkan pemakaian gula oleh
luka baru sel
- Pasien mengobati dengan obat
merah Hiperglikemi
- Pasien pernah jatuh terpeleset di
kamar mandi Komplikasi luka susah
sembuh
DO:
- Kondisi balutan basah oleh drainase Nekrosis luka
berwarna kuning kecoklatan di kaki
kanan dan kiri (telapak dan Gangguan
punggung kaki)
- Kedua telapak kaki dibalut Kerusakan integritas
- Ada bekas luka borok di kaki kanan jaringan
kiri sampai lutut
- Luas luka total 35 cm²
- Luka pada kaki kiri terlihat granulasi
- Luka pada kaki kanan terdapat pus di
punggung dan telapak kaki, batas
luka tegas
- Jaringan nekrotik keabuan dan
kekuningan lengket, menutupi 50%
luka
- Tipe eksudat purulen berbau dan
serosanguineous merembes 50%
pada balutan
- Warna sekitar luka pucat
- Tidak ada edema dan indurasi
- Kekuatan otot 5l5
- Grade wagner- meggit (kanan 4, kiri
3)
- Kulit kering, telapak kaki pucat,
bekas luka borok ada yang
mengelupas
- Leukosit
1/8/2017 18:11 : 16,1
3/8/2017 10:52 : 22,38
8/8/2017 10:45 : 18,76
- Tampak penebalan soft tissue region
pedis kanan kiri dengan lusensi di
dalamnya
- Terdapat selulitis pedis bilateral
disertai osteomyelitis, fraktur os.
Metacarpal V kanan 1/3 tengah,
distal, dan proksimal dari os. Phalank
proksimal II kanan
- Luka pada kaki kiri terlihat sampai
tendon
Ds : Menderita DM selama Risiko Ketidakstabilan
- Pasien mengatakan sudah 6 tahun Gula darah
terdiagnosis DM sejak 6 tahun ↓
lalu, namun tidak rutin cek gula Dekstruksi sel beta
darah dan kadang-kadang pada pulau
periksa setiap 4 bulan sekali langerhans
- Keluarga mengatakan kadang ↓
pasien mencuri-curi untuk Kegagalan sel beta
makan makanan yang manis memproduksi insulin
atau makanan yang menjadi ↓
pantangan Produksi insulin turun
- Pasien mempunyai kebiasaan ↓
merokok 1 pak/hari selama 20 Tubuh kekurangan
tahun dan juga minum kopi insulin
- Pasien mengatakan minum obat ↓
glibenclamide 1x/hari yang Glukosa tidak dapat
diperoleh dari puskesmas diserap oleh sel – sel
- Pasien mengatakan ayah tubuh
 kandungnya menderita DM ↓
Glukosa menumpuk
Do: dalam darah
- Hasil pemeriksaan penunjang ↓
glukosa darah tidak stabil (naik Kadar gula darah
turun) tidak normal
↓
Resiko
ketidakstabilan kadar
glukosa darah

Daftar prioritas Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1 Nyeri kronis 9 Agustus 2017 10 Agustus 2017
2. Kerusakan Integritas Jaringan 9 Agustus 2017 11 Agustus 2017
3 Risiko Ketidakstabilan Gula 9 Agustus 2017 16 Agustus 2017
darah
 Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Tn. W Hari/ Tanggal : 9 Agustus 2017
No.Rekam Medik pasien : 10615197 Diagnosa Medis Pasien : Diabetes Melitus tipe 2
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Inisial & TTD
perawat
1. Nyeri Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri a. NIC : Managemen Nyeri
kronis pasien dapat berkurang 1. Lakuakan pengkajian nyeri
komphrehensif yang meliputi lokasi,
Kriteria Hasil: Nyeri pasien berkurang sesuai skala NOC karateristik, onset/ durasi, frekuensi,
kualitas, intesintas atau berat nyeri
a. NOC: kontrol nyeri dan faktor pencetus
NO Indikator Skala Keterangan 2. Pastikan perawatan analgesik bagi
Saat Target skala target pasien dan melakuakan pemantauan
pengkaj yang ketat
ian 3. Gunakan strategi terapetik untuk
1. Mengenali kpan nhyeri 2 5 1= Severe mengetahui pengelaman nyeri dan
terjadi 2= Substantial sampaikan penerimaan pasien
2. Menggambarkan faktor 3 5 3= Moderate terhadap nyeri
penyebab 4= Mild 4. Tentukan akibat dari pengalaman
3. Menggunakan tindakan 3 5 5= None nyeri terhadap kualitas hidup pasien
pencegahan (misalnya, tidur, nafsu makan,
4. Mengguanakan 2 5 pengertian, perasaan, performa kerja
analgesik yang dan tanggung jawab perran)
direkomendasikan 5. Evaluasi bersama pasien dan tenaga

5. Melaporkan perubahan 2 5 kesehatan lainnya, mengenai

terhadap gejala nyeri efektifitas tindakan pengontrolan nyeri

yang pernah digunakan sebelumnya
 pada profesional 6. Ajarkan prinsip managemen nyeri
kesehatan 7. Ajarkan tekhnik non farmakologi
6. Mengguanakan 3 5 8. Libatkan keluarga dalam modalitas
sumberdaya yang penurunan nyeri, jika memungkinkan
tersedia b. NIC : Managemen pengobatan
7. Melaporkan nyeri yang 3 5 1. Tentukan obat apa yang diperlukan,
terkontrol dan kelola menurut resep
2. Tentukan kemampuan pasien untuk
b. NOC: Tingkat Nyeri mengobati diri sendiri dengan cara
NO Indikator Skala Keterangan uang tepat
Saat Target skala target 3. Monitor efektifitas cara pemberian
pengkaj obat
ian 4. Kaji ulang pasien dan/ atau keluarga

1. Nyeri yang dilaporkan 2 5 1= Severe secara berkala mengenai jenis dan ju

2. Ekspresi nyeri wajah 3 5 2= Substantial lah obat yang dikonsumsi

3. Tidak bisa istirahat 3 5 3= Moderate 5. Pertimbangkan pengetahuan pasien

4. Kehilangan nafsu makan 2 5 4= Mild tentang obat obatan

5= None 6. Kosnultasi dengan profesional

5. Frekuensi nafas 4 5
perawatan kesehatan lainnya untuk
6. Denyut nadi radial 4 5
menimalkan jumlah dan frekuensi
7. Tekanan darah 5 5
obat yang dibutuhkan agar
didapatkan efek terapeutik
7. Berikan pasien dan aggota keluarga
mengenai informasi tertulis dan visual
untuk meningkatkan pemahaman diri
mengenai obat obatan
8. Berikan alternatif mengenai jangka
 waktu dan cara pengobatan mandiri
untuk meminimalkan gaya hidup

2 Kerusakan Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 x 24 jam a. Wound Care
integritas integritas jaringan klien membaik. 1. Angkat Blutan dan plester perekat
jaringan 2. Monitor karakteristik luka, termasuk
Kriteria Hasil: Sesuai indikator NOC drainase, warna, ukuran dan bau.
NOC: 3. Ukur luas luka, yang sesuai
1. Wound Healing Secondary Survey 4. Bersihkan dengan normal saline atau
NO Indikator Skala Keterangan pembersih yang tidak beracun, tiak
Saat Target skala target tepat
pengkaj 5. Berikan balutan yang sesuai dengan
ian jenis luka
1. Granulasi 1 3 1: Sangat berat 6. Pertahankan teknik balutan steril
2. Drainase 1 4 2:Berat ketika melakukan perawatan luka
3. Serosa sanguinis 1 3 3:Sedang dengan tepat
4. Nekrosis 2 3 4:Ringan 7. Ganti balutan sesuai dengan jumlah
1 4 5: Normal eksuda dan drainase
8. Periksa luka setiap kali perubahan
1. Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Mukosa balutan
NO Indikator Skala Keterangan 9. Bandingkan dan catat setiap
Saat Target skala target perubahan luka
pengkaj 10. Anjurkan pasien dan keluarga
ian mengenai prosedur perawatan luka

1. Tekstur 1 3 1: Sangat berat 11. Anjurkan klien dan keluarga untuk

2. Granulasi 2 4 2:Berat mengenal tanda dan gejala infeksi.

3. Pigmen abnormal 1 3 3:Sedang b. Monitor Ekstremitas Bawah

 4. Lesi pada kulit 1 3 4:Ringan 1. Inspeksi warna, suhu, hidrasi, tekstur,
5. Pengelupasan kulit 1 4 5: Normal dan luka pada kulit
6. Nekrosis 1 3 2. Dapatkan data mengenai adanya
2. Infeksi severity perubahan pada kaki dan riwayat
NO Indikator Skala Keterangan ulser kaki sebelumnya maupun saat
Saat Target skala target ini atau riwayat aputasi.
pengkaj 3. Tentukan status mobilisasi (tidak
ian dapat berjalan- jalan)
1. Cairan luka yang berbau 3 4 1: Sangat berat 4. Monitor kekuatan otot pada
3. Drainase purulent 1 3 2:Berat pergelangan kaki dan tumit kaki
4. Nyeri 3 5 3:Sedang 5. Kaji adanya nyeri saat istirahat atau
5. Peningkatan sel darah 2 4 4:Ringan saat nyeri saat malam
putih 5: Normal 6. Monitor tingkat sensasi proteksi
menggunakan monofilament nylon
semmes- Weinstein
7. Monitor cara berjalan
8. Berikan pasien/ keluarga informasi
mengenai perawatan kaki khusus
yang direkomendasikan
9. Identifikasi perawatan kaki khusus
yang dibutuhkan sesuai indikasi
c. Kontrol infeksi
1. Mengganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protocol seinstitusi
2. Mengajarkan cara cuci tangan bagi
tenaga kesehatan
3. Menganjurkan pasien cara cuci
 tangan yang tepat
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
perawatan pasien
5. Melakukan tindakan pencegahan
yang bersifat universal
6. Memakai sarung tangan sesuai yang
dianjurkan kebijakan
7. Mengganti balutan sesuai pedoman
CDC saat ini
8. Pastikan teknik perawatan luka yang
tepat

3 Resiko Diagnosa : Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah a. NIC: Manajemen Hipoglikemi
ketidaksta Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 1. Kenali tanda dan gejala hiplogikemia
bilan jam kadar glukosa darah pasien bisa turun mendekati 2. Monitor kadar glukosa darah sesuai
kadar gula normal dengan indikasi
darah Kriteria hasil : Kadar gula pasien turun mendekati batas normal 3. Monitor tanda gejala hipoglikemia
NOC : Tingkat glukosa darah (blood glucose level) (misalnya: gemetar, berdebar,
sempoyongan, kecemasan, iritabel,
Indikator Skor awal Skor akhir takikardi, menggigil, pucat, mual,
Glukosa darah 1 4 kelelahan, mengantuk, kelemahan)
Glikosilasi glukosa 2 4 4. Berikan sumber karbohidrat

Keterangan : sederhana sesuai indikasi

1 : parah, jauh dari nilai normal 5. Berikan glucagon sesuai indikasi

2 : sedikit parah dari nilai normal 6. Berikan glukosa secara intravena

3 : cukup dari nilai normal sesuai indikasi

4 : ringan, mendekati nilai normal 7. Pertahankan akses intravena

5 : normal 8. Intrusikan pasien untuk selalu patuh
terhapa diitnya, terapi insulinya, dan
olahraganya
9. Dorong pasien untuk selalu
memonitor kadar glukosa darahnya
Indikator Skor awal Skor akhir
Mencari informasi tentang 1 4 b. NIC: Manajemen Hiperglikemi
metode untuk mencegah 1. Monitor kadar glukosa darah sesuai
komplikasi dengan indikasi
Melakukan praktik perawatan 2 5 2. Monitor tanda gejala hiperglikemia
kaki (misalnya: poliuria,podilipsi, polifagi,
Monitor glukosa darah 2 5 kelemahan, letargi, malaise,
Mengenali gejala hiperglikemia 1 4 pandangan kabur, atau sakit kepala)
Mengikuti rekomendasi diet 2 5 3. Monitor ketonurin sesuai indikasi

Monitor berat badan 1 4 4. Moitor nadi dan tekana ortostatik

NOC : Keparahan hiperglikemia (hyperglycemia severity) sesuai indikasi

Keterangan : 5. Berikan insulin sesuai resep

1 : parah 4 : ringan 6. Konsultasikan dengan dokter tanda

2 : sedikit parah 5 : tidak ada dan gejala hiper glikemia yang

3 : sedang menetap atau memburuk

7. Identifikasi kemungkinan penyebab

NOC : Manajemen diri: diabetes (self-management: diabetes) hiperglikemi

8. Dorong pemantauan sendiri kadar
Indikator Skor Skor akhir glukosa darah
awal 9. Bantu pasien dalam
Kehilangan berat badan 2 4 mengintrepretasikan kadar glukosa
darah
 Kehilangan nafsu makan
Mulut kering
Elevasi glukosa darah
Keterangan :
1 : tidak pernah dilakukan
2 : jarang dilakukan
3 : biasanya dilakukan
4 : sering dilakukan
5 : dilakukan secara konsisten
2 5 10. Review riwayat kadar glukosa darah
2 5 pasien dan/keluarga
2 4 11. Intruksikan pada pasien dan keluarga
mengenai managemen diabetes
selama periode sakit.
c. NIC: Pengajaran : Proses Penyakit
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
terkait dengan proses penyakit
2. Jelaskannpatofisiologi penyakit dan
bagaimana hubungan nya dengan
anatomi dan fisiologi sesuai
kebutuhan
3. Review pengetahuan pasien tentang
kondisi nya
4. Jelaskan mengenai proses penyakit
sesuai kebutuhan
5. Berikan informasi kepada pasien
mengenai kondisinya sesuai
kebutuhan
6. Identifikasi perubahan kondisi pada
pasien
7. Diskusikan mengenai terapi dan
penanganan
Edukasi pasien mengenai tindakan
untuk mengontrol /meminimalkan
gejala sesuai kebutuhan