KEPUTUSAN

PIMPINAN KLINIK MUTIARA

NOMOR :001/ SK/Pro/II/2020
TENTANG
PEMBENTUKAN KLUB BAGI PESERTA PROGRAM PENGELOLAAN
PENYAKIT KRONIS DI KLINIK MUTIARA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang:
a. Bahwa meningkatkan derajad kesehatan bagi peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Khususnya penderita Diabetes Melitus dan Hipertensi di Klinik Mutiara perlu dilakukan
kegiatan Promotif dan Preventif.
b. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut dipandang perlu adanya pembentukan Klub
Diabetes Mellitus.
c. Bahwa untuk keperluan dimaksud, perlu ditetapkan dengan keputusan Pimpinan Klinik Mutiara

Mengingat :
1. Undang Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
2. Undang Undang Nomor 24 tahun 2011tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 101 tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan.
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 tahun 2013 tentang perubahan atas Peraturan
Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 70 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional.
8. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 1 tahun 2014 tentang Penyelenggara
Jaminan Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu :Membentuk Klub bagi Penderita Penyakit Kronis Klinik Mutiara

Yang selanjutnya disebut dan diberinama “ DIABETES SEHAT “.

Kedua :KLUB DIABETES SEHAT berfungsi :

a. Sebagai wadah untuk kegiatan Promotif dan Preventif.
b. Sebagai wadah untuk bertukar Informasi.
c. Sebagai wadah untuk kegiatan Sosial lainnya.

Ketiga :Keputusan ini belaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dalam penetapan ini
ternyata terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali sebagai mana mestinya.

Ditetapkan :Di Sigli

PadaTanggal :14 Februari 2020

Pimpinan Klinik Mutiara

AZHARI
 LAMPIRAN I. KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK MUTIARA
NOMOR : 001/ SK/Pro/II/2020

NAMA TIM PENGELOLA PROLANIS

Pimpinan : Azhari

Dokter Penanggung Jawab Klub : dr. Cut Aulia Mauliza

Koordinator : Anita Roza

Anggota : T. Abdul Halim

Bukhari

Erwin

Jailani

Tim yang diperlukan sesuai kebutuhan masing-masing FKTP .

Pimpinan Klinik Mutiara

Azhari
 LAMPIRAN II. KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS/DPP/KLINIK .................................
NOMOR : ..........................................

NAMA ANGGOTA KLUB .............................

PUSKESMAS/ DPP/ KLINIK ...............................

NO NAMA NO KARTU NO HP DIAGNOSA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KepalaPuskesmas/ DPP/ Klinik

--------------------------------------
NIP